КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ : ПРОТИВООТОЧНА ТЕРАПИЯ ПРИ ФЛЕБО-ЛИМФЕДЕМ

Клиничен случай : противооточна терапия (МЛД, компресионно бандажиране и компресивни чорапи) при оток на двата долни крайника, провокиран от флеболимфедем.

Отокът е двустранен, тоест засяга в различна степен и двата долни крайника, като обхваща предимно горна (дорзална) повърхност на ходилата, глезените и подбедриците. Въпреки че коленете (особено лявото коляно) са много оточни, деформацията се дължи на съпътстващо артритно заболяване.

Анамнезата е снета по данни на пациентката – Ц., 78 години с оток на двата долни крайника с давност около 1 година. Отокът е възникнал бавно и постепенно, като първо засяга само единия крак.

Пациентката страда от диабетна полиневропатия и има намалена чувствителност по стъпалата. Преди около година и половина стъпва накриво и изкълчва левия си глезен. Получава се хематом и  болка в глезенната става. След няколко дни възниква и оток, който не намалява.

Поради страх, че може да я заболи, ако стъпва на травмирания крак, пациентката рязко и трайно се обездвижва. Прекарва по-голяма част от ежедневието си седнала на дивана с висящи надолу подбедрици. В резултат от намалената физическа активност теглото и  значително се увеличава, което от своя страна води до повишено артериално налягане и влошаването на хроничните заболявания – диабет тип 2 и артрит.

Комбинацията от всички тези фактори води до увреждане на кръвоносните съдове на долните крайници и възникване на отоци. Първоначално те са малки, меки, сутрин, след ставане от сън изчезват и с течение на деня се увеличават. Постепенно обаче започват да стават постоянни и се увеличават.

Намалена физическа активност, ежедневната статична позиция, наднормено тегло, диабетът, приемът на кортикостероиди,  водят до трайно увреждане на кръвоносните съдове на долните крайници- разширени вени и тромбоза, които от своя страна са причина за възникване на оток (флебедем) и незарастващи рани.

Ако едем, възникнал поради венозно заболяване (флебедем), не се лекува, това води до претоварване на лимфната система в дългосрочен план. Тъканта в засегнатите зони се втвърдява и се развива флебо-лимфедем.

При първата среща с пациентката беше свалена анамнеза и беше направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия и тест на Stemmer.  Резултатите показват следните изменения:

• Отокът засяга и двата долни крайника, което не е класическият случай на лимфедем (по определение лимфедемът засяга само единият крайник или е асиметричен, за разлика от венозните или бъбречни отоци, които засягат крайниците симетрично). В този случай обаче става въпрос за флебо-лимфедем. Това състояние се появява почти единствено на краката и често засяга едновременно и двата долни крайника. Тъй като лимфедемът е вторичен, отоците може да са асиметрични -с различна големина, не се развиват едновременно, а един след друг и реагират различно на противооточната терапия.
• Резултатите от сантиметрията показват че отокът е най-изразен е взоната на ходилата, глезените и подбедриците.
• Отоците значително намаляват подвижността в глезенните и коленните стави и  оказва допълнително негативно влияние върху качеството на живот – пациенткататрудно си обува обувките, трудно ходи, почти невъзможно е да изкачването на стълби.
• Пациентката има чувство за тежест, опъване и дискомфорт в крайниците. Това усещане се  дължи на големите отоци и преразтягането на кожата, което провокира дразнене на сетивни рецептори в кожните слоеве.
• Отокът е много твърди е абсолютно невъзможно да се повдигне кожна гънка в засегнатата зона;
• При повдигане на крайника и покой отокът не спада;
• При натиск с палец в зоната на отока за 10-15 секунди се образува малко хлътване. Това обаче не означа, че няма оток. Напротив-оток има но в зоната има толкова големи промени, че тъканта е станала ригидна и твърда.

Фиг.1 – Долните крайници са със значителни отоци и кожни изменения.

Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение 

Терапия

На база на анамнезата и общото състояние, съвместно с пациента взехме решение да проведем интензивна противооточна (деконгестивна) терапия – 5  процедури в рамките на една седмици.

Противооточната терапия включва лимфен дренаж, грижа за кожата,  компресионно бандажиране и упражнения за лимфната система.

Терапията комбинира следните методи: 

• Ръчен лимфен дренаж (англ. MLD, не е масаж)– специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва, избутва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
• Грижа за кожата– кожата на долните крайник беше  много суха, опъната и изтънена, което я прави лесно ранима и склонна към гъбични и възпалителни процеси. На пациентката са дадени насоки за грижа за кожата – ежедневно измиване със сапун с неутрално pH, старателно подсушаване и  обилно хидратиране с подходяща козметика без добавени аромати, оцветители и парабени.
• Бандажиране – Компресивното бандажиране не позволява на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и така подпомага правилната моторика на лимфната система и се задържа ефектът от мануалния лимфен дренаж. Бандажираме крайниците в продължение на  5 дни, като първия ден бандажирахме само левия крак за да свикне пациентката, а след това продължихме с бандажиране и на двата крака до нивото на коляното.

Фиг.2 – Компресионно бандажиране до нивото на колянната става

• Компресионни чорапи–  като поддържащо средство избрахме компресионни чорапи с 2-ра степен на компресия (20-25 mg mmHg) до нивото на коляното.  В конкретния случай се спряхме на чорапи до коляното, които са по-лесни за самостоятелно поставяне от пациентката.
• Упражнения– комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно го увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, задължително с поставено компресивно средство.

Резултати от терапията

В края на терапевтичен  курс са отчетени значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в ставите, почти пълно зарастване на раните, намаляване на чувството за болка, тежест и опъване.

 Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на интензивния 5-дневен терапевтичния курс

Фиг3. Намаляване на отока след прилагане на противооточна терапия

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362815