Противооточна терапия

Лимфна система – структура и функции

Лимфна система e част както от имунната така и от циркулаторната система при бозайниците, в това число и при човека, и регулира относителното постоянство на вътрешната течна стреда. Включва обширна мрежа от съдове (лимфни съдове), която преминава през почти всички тъкани и органи с изключение на епидермиса (повърхностния слой на кожата), ноктите, очните ябълки и Централната нервна система (менингите на главен и гръбначен мозък). Лимфната система е от отворен тип т.е дренира излишната течност от междуклетъчното пространство.

Към лимфната система се отнасят:
-Лимфни съдове
-Лимфни възли
-Лимфната течност (лимфа)
-Лимфни органи

Фиг.1

Лимфната течност (лимфа) е бистра и с жълтеникав цвят. За едно денонощие се произвеждат около 2-3 литра лимфна течност. Произлиза от кръвната плазма и е със сходен състав -вода, протеини, мазнини, глюкоза и т.н., като съдържанието и варира в различните тъкани. След нахранване лимфата в тънкото черво- хилус – е с много високо съдържание на липиди, а цвета и става белезникъв. Чрез лимфната система в кръвта се връща течност от междуклетъчното пространство на тъканите и по този начин се контролира не само обемът на течностите но и протеиновата концентрация.

Чрез лимфните капиляри в кръвта постъпват протеини и липиди, реабсорбирани в храносмилателния тракт.
Лимфната система има и защитна функция – пренася частици с по-големи размери (бактерии, части от клетки), които се филтрират и разрушават в лимфните възли. В лимфата циркулират лимфоцити, които се образуват и съзряват в лимфните органи. Лимфата преминава през лимфни съдове и възли преди да се върне обратно в кръвта.

Стената на лимфните капиляри е изградена от един слой ендотелни клетки (вид епителни клетки, които покриват вътрешната повърхност на съдовете), които имат малки клапи и са подредени по специфичен начин- като керемиди (Фиг.2). Така, когато налягането в междуклетъчното пространство се повиши, течността навлиза в лимфните капиляри и затваря клапите, които не и позволяват да се върне обратно към интерстициума.

Фиг.2

Стените на лимфните съдове имат гладкомускелен слой и адвентиция от влакнеста тъкан, чрез която се прикрепят към околните тъкани, но нямат базална мембрана и това ги прави пропускливи за високомолекулни белтъци.

Лимфните капиляри от тъканите се обединяват в лимфни съдове, а те от своя страна се събират в предвъзлови лимфни колектори, които преминават през лимфните възли (noduli lymphatici), от там в следвъзловите колектори и трункуси.

Лимфните съдове от долните крайници и таза се събират в два поясни лимфни протка, а тези от стомаха и червата – в трети. Трите лимфни протока се обединяват пред гръбначния стълб на нивото на първи и втори поясен прешлен (L1-L2) и образуват лимфен колектор, наречен Cysternа chyli. От нея започва най-големият лимфен съд – гръдният проток (ductus thoracicus), който е разположен пред гръбначния стълб и се влива в лявата подключична вена (v. subclavia).

Лимфната течност от лявата половина на главата, шията, гръдния кош и лявата ръка се събира в левия лимфен проток (ductus lymphaticus sinister), който пък от своя страна се влива в гръдния проток (ductus thoracicus). Лимфата от дясната половита на главата, шията, гръдния кош и дясната ръка се събира от десния лимфен проток (ductus lymphaticus dex.), който се влива в дясната подключична вена

Лимфната система, за разлика от сърдечносъдовата, няма свой помпен механизъм, който да е аналог на сърцето и който да „изпомпва“ лимфната течност. Придвижване на лимфата в една посока се осъществява чрез съкращение на тънкия гладкомускулен слой на лимфните съдове, лимфните клапи, пулсиране на съседните артерии, съкращението на скелетните мускули и движението в ставите.

Лимфните възли в човешкото тяло са над 600 и представляват струпвания от лимфна тъкан, по пътя на лимфните съдове. В тях лимфата се „пречиства“ от патогени и клетъчни останки. При инфекциозни процеси лимфните възли се уголемяват.

Лимфоидните органи осигуряват имунната защита на човешкия организъм. В тях се извършва образуването, пролиферацията и диференциацията на лимфоцитите, неутрализират се микроорганизми (бактерии, вируси, гъби) и токсини, а също и се унищожават стари, увредени и атипични кръвни клетки. Лимфоидните органи биват първични и вторични. Първични са тимус (намира се зад гръдната кост, увеличава се до пубертета, а после инволюира. В него се извършва зреене и диференциране на Т-клетките) и костния мозък в дългите тръбести кости (отговорен за диференцирането на Т- и В-лимфоцити). Към вторичните лимфоидни органи се отнасят: лимфните възли, сливиците, слезката ( намира се в лявата част на тялото под ребрената дъга и има имунна и кръвотворна функция, филтрира кръвте и е кръвно депо) и лимфоидна тъкан в лигавицата на дихателните, храносмилателните и пикочно-половите пътища.

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362 815

Лимфедем – видове, причини и стадии на лимфните отоци

Лимфедемът е хронично заболяване, проявяващо се с бавно прогресиращ оток на кожата и подкожието. Дължи се на нарушение в транспортната функция на лимфната система – забавя се движението на лимфната течност по лимфните пътища, което води до увеличаване на течността в междуклитъчното простронство- оток. Лимфедемът засяга около 1% от населението на света. Може да засегне всяка част на тялото, но най-често обхваща единият горен или долен крайник, по-рядко и двата крайника, главата, гърдите, гениталиите.

Според клиничните си прояви лимфедемът може да е:
Първичен лимфедем– 5 до 10% от случаите (Cooper, 2017)- поради вродено изменение на лимфните съдове (хипоплазия, аплазия или дисплазия), проявява се при раждането (болест на Милрой) и в ранна детска възраст (конгенитален лимфедем) или по-късно – спонтанно или след някакъв провокиращ фактор.

Вторичен (придобит) лимфедем– по-честата форма – получава се при прекъсване на лимфни съдове, пре махване на лимфни възли, хронични възпаления на лимфните пътища. Сред по-честите причини за лимфедем са кожна стрептококова инфекция(еризипел), след хирургични интервенции, травми (често при изкълчване на глезенна става), термични и химични изгаряния, след химиотерапия и лъчетерапия, затлъстяване, при инфекциозна мононуклеоза, туберкулоза и HIV-инфекция.
Друга честа причина за лимфедем, особено в страни с по-топъл климат, е паразитозата филариоза (елефантиаза). При проникване на паразита в лимфната система се получава пълно запушване на част от лимфните съдове, най-често на ингвиналните и аксиалните, което води до нарушена циркулация на лимфната течност и образуване на отоци, които значително деформират засегнатата част от тялото.

Лимфният оток се характеризира с висока концентрация на протеин и риск от образуване на фиброзна тъкан в междуклетъчното пространство, предизвикваща вторични промени в тъканите.

При лимфедем отокът е твърд и трудно се повдига кожна гънка в засегнатата зона; отокът е асиметричен т.е засяга само единия крайник (за разлика от този при сърдечна и бабречна недостатъчност); при натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди (тест на Stemmer ) се образува хлътване с различна дълбочина спрямо степента на лимфедем.

Фиг. 1. Тест на Stemmer за едема – при натиск за 10-15 секунди в зоната на отока се образува хлътване ( Източник: James Heilman, MD, (2017, February 1).

Според тежестта на проява на симптомите лимфедемът има 4 стадия (Фиг.2):
Нулев (пре-едемен) стадий- при пациентите след проведени онкологични операции с лимфна дисекция и последваща лъчетерапия.

Първи стадий – Отокът е “мек”, при натиск с палец се образува значително хлътване. Когато крайникът е повдигнати и през нощта отокът значително спада, но през деня отново нараства.

Втори стадий – Отокът се втвърдява и при натиск с палец хлътването е по-малко. При повдигане на крайника и покой отокът спада незначително. Крайникът е леко деформиран и има кожни промени – кожата е зачервена, лъскава, суха.

Трети стадий – голям и твърд оток (елефантиаза), който не спада при повдигане на крайника. При натиск не се образува хлътване. Големият оток деформира драматично крайникът и ограничава значително подвижността в ставите. Често е съпроводен с тежки кожни промени – загуба на еластичност, пигментация, разязвявания и риск от инфекции.

Фиг. 2 –Стадии на лимфедем за долен и горен крайник

Лимфедемът е състояние, което не застрашава пряко човешкия живот, на ако не се лекува правилно и своевременно може да доведе до необратими кожни промени, чести инфекции, намалена подвижност на засегнатия крайник и значително влошено качество на живот и дори до инвалидизация.

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362 815

Лечение на лимфедем – Пълна противооточна (деконгестивна) терапия (CDT)

Лимфедемът е хронично заболяване, което не застрашава пряко човешкия живот, но ако не се третира правилно и своевременно може да доведе до необратими кожни промени, чести инфекции, намалена подвижност на засегнатия крайник и значително влошено качество на живот и дори до инвалидизация.

Въпреки че за лимфедемът все още няма лечение, чрез подходяща и комплексна терапия, фокусирана върху намаляване на отока и болката, състоянието може да контролира успешно и продължително.

За златен стандарт в терапията на лимфедем се приема т.нар пълна противооточна (деконгестивна) терапия (CDT), която е комбинация от няколко метода – ръчен лимфен дренаж, компресионно бандажиране, упражнения и грижа за кожата. Прилаганите методи трябва да бъдат адаптиран към специфичните изисквания на всеки пациент и лечението трябва да се прилага само от квалифициран терапевт.

1.Ръчен лимфен дренаж (MLD)

Ръчният лимфен дренаж (MLD) е техника, разработена от доктор Emil Vodder и съпругата му Dr. Estrid Vodder през 1936 г. в Париж за лечение на подути лимфни възли. В последствие техниката е развита и обогатена и днес е основна част от комплексната терапия при различни видове отоци – първичен или вторичен лимфедем, липедема, флебо-лимфостатичен оток, следоперативен оток, посттравматичен оток, хронична венозна недостатъчност, за намаляване на вътречерепното налягане при тежки мозъчни заболявания.

Фиг1. Emil et Estrid Vodder

Не трябва да се прилага при пациенти с декомпенсирана сърдечна недостатъчност, инфекциозни и възпалителни заболявания, неоплазии, разширени вени.

MLD е лек масаж с малък натиск върху кожата и посока, следваща лимфните съдове при който се използват изпомпващи, кръгообразни и повърхностни масажни техники (фиг.2). Той обаче е специализирана техника, фокусирана към лимфните съдове, с цел подпомагане потока на лимфната течност и не бива да се бърка с традиционния масаж.

Фиг.2 – Техники от мануален лимфен дренаж

Чрез MLD се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност към от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално. (Повече за структурата и функцията на лимфната система можете да видите ТУК.)

MLD е ефективен и като превантивно лечение, и като следоперативно рехабилитационно лечение, и има оптимални резултати, когато се комбинира с останалите елементи на пълната деконгестивна терапия.

Въпреки че има няколко различни методики за прилагане на МLD (школи на Vodder, Földi, Leduc или Casley-Smith) те имат някои сходни характеристики:

Започва и завършва сдълбоко диафрагмално дишане, което стимулира отварянето на дълбоките лимфни пътища и подобрява движението на лимфната течността към сърцето .
Първо се обработват незасегнатите лимфни възли в областта на тялото. Така те се дилатират (разширяват) и моториката им се ускорява, а това дава възможност на лимфната течност да се изтласка от засегнатата област в която се е образувал оток.
Масажните движения се прилагат бавно и ритмично, като се използва съвсем лек натиск(около 4 kPa), с цел да не се предизвика спазъм на гладката мускулатура в съдовата стена, което би блокирало движението на лимфата.

2.Компресионна терапия

Основен принцип в терапията на лимфните отоци е, че отстраняването на излишната лимфна течност става само чрез изтласкването и от зоните на отока, където налягането и съпротивлението на тъканите са големи, към зони, където лимфните съдове не са увредени и налягането и съпротивлението са по-малки. Това се постига основно чрез MLD, но тъй като лимфната система не работи правилно, когато пациента се изправи и започне да и извършва нормалните си ежедневни дейности, под влияние на гравитацията отокът бързо се появява отново.

За да не се позволи на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и за да се подпомогне правилната моторика на лимфната система се прилага компресионна терапия.

Използват се различни компресиращи средства – многослойни бандажни превръзки, компресионни ръкави/чорапи или готови компресионни апликации, които се подбират според степента на лимфедем и етапа на терапията.

Във фазата на терапия са подходящи бандажните превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки (фиг.3), които се поставят под еластичните превръзки и служат за по-равномерно разпределение на налягането.

Фиг.3 – Бандажни превръзки и меки подложки

При бандажирането на крайниците винаги се започва от пръстите към центъра на тялото, като задължително се спазва правилото превръзката да бъде най-стегната около пръстите на ръцете и краката и да се разхлабва, докато се движи нагоре по крайника. Различната степен на компресия се постига не чрез по-голяма тензия а чрез повече слоеве (Фиг.4).

Фиг.4-Поставяне на компресионни бандажи на долен и горен крайник

Компресионните бандажи трябва да се поставят единствено от обучен терапевт, тъй като спазването на определена последователност и посоката на поставянето им и степента на тензия са от особена важност за ефективността на терапията.

След поставянето на компресивната превръзка тя се носи 24ч.,след което отново се прилага MLD и отново се прави бандажиране. Компресивната превръзка може да предизвиква известен дискомфорт на пациента, но не предизвикват болка и не пречи на обичайната му ежедневна активност.

В поддържащата фаза, когато лимфедемът е овладян, е задължително използването на компресионни чорапи, ръкавици и лимфни апликации с еластичен тейп, които да поддържат функцията на лимфната система и да не позволяват събиране на лимфна течност в дисталните части на тялото. Компресионните ръкави, чорапи, корсети и т.н са по-тънки и удобни в сравнение с компресионните бандажи и не затрудняват ежедневната дейност и спорт. При по-продължително натоварване, физически упражнения, дълго пътуване, стоене в право и седнало положение носенето на компресионни средства е задължително.

Фиг.5 Компресионни средства в поддържащата фаза

3.Упражнения

Ежедневната физическа активност е важна част, както от интензивната противооточна терапия, когато основната цел е да се намали отока, така и във фазата на поддържане на постигнатите резултати.

При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока.

Изпълняват се леки упражнения – аеробни, силови, за еластичност и гъвкавост. Тренировъчната програма се изготвя от специалист и е съобразена със степента на отока, фазата на терапия, физическото състояние на пациента.

Упражненията се изпълняват задължително с поставено компресивно средство, което според етапа на лечение може да е компресионен бандаж – във фазата на интензивна терапия, или компресионен чорап/ръкав- във във фазата на поддържаща терапия.

Физическата активност започва от по-ниско ниво на натоварване и постепенно се увеличава, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към новото ниво на активност.

4.Грижа за кожата

При хронично нарушение на лимфния поток в зоната на отока възникват характерни кожни увреди – кожата е суха, опъната, изтъняла, пигментирана, лесно ранима и склонна към гъбични и възпалителни процеси. При по-големи отоци може да се наблюдава дори спонтанно изтичане на лимфна течност под формата на жълтеникаво сълзене.

Грижата за кожата е съществена част от ежедневната борба с лимфедема и последиците от него. Важно е кожата в засегнатата зона ежедневно да се измива със сапун с неутрално pH, след което да се подсуши старателно и да се хидратира обилно с подходяща козметика, която да подобри еластичността на епидермиса и да го предпази от напукване. Особено внимание се обръща на кожните гънки – те трябва да се много добре почистени и подсушени, тъй като замърсяването, влагата и триенето създават риск от гъбични инфекции и разязвяване.

Желателно е да се избягват козметични продукти с добавени аромати, оцветители и парабени, за да се намали рискът от дразнене и алергии. През летните месеци е препоръчително използването на слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50 според типа кожа и продължителността на излагане на слънце), както и репиленти срещу ухапвания от насекоми.

При одрасквания, порязвания, ухапвания и каквито и да е травми по кожата в лимфедемната зона, нараняването трябва да се обработи с дезинфектант и антибиотичен крем, за да се намали риска от инфекции и усложнения.

При симптоми като повишена телесна температура (над 38°С), затопляне, зачервяване на кожата, болка и гноен секрет задължително трябва да се потърси медицинска помощ.

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362 815

Други възможности за лечение на лимфедем

Апаратен (пневматичен лимфен дренаж) – чрез апарати, снабдени с надуваеми маншети се променя налягането на въздуха и се създава компресия и декомпресия (положително и отрицателно налягане), което имитира естествените мускулни контракции и се стимулира предвижването на лимфната течност от периферните части на крайниците към трупа.

Фиг.1 – Апаратен лимфен дренаж

Този тип терапия се прилага често при отоци и заболявания на кръвоносните съдове, но при лимфедем може да влоши състоянието, тъй като въздушната компресия травмира допълнително тъканта и причинява фиброзиране и втвърдяване на отока.

Еластичен тейпинг (Лимфтейпинг) – като допълнение към противооточната (деконгестивна) терапия (CDT) успешно могат да се поставят апликации с еластичен тейп по концепцията Кинематик Тейпинг.

Фиг.2 – Апликации с еластичен тейпинг за намаляване на оток при лимфедем

Еластичните ленти се залепят върху кожата в зоната на отока чрез специфична техника, която позволява повдигане на кожата в засегнатата зона и осигурява пространство в междуклетъчната тъкан, така че да се подобри отстраняването на натрупаната лимфна течност.

Фиг.8 -Намаляване на хематом и оток, на мястото на поставяне на еластичен тейп

Еластичните ленти са изработени от памучни влакта, хипоалергични са, не предизвикват дискомфорт и не ограничават движението при ежедневните активности. Могат да се мокрят и да останат залепени върху кожата на пациента в продължение на няколко дни.

Важно е апликациите с еластичен тейп да се правят само от сертифицирани специалисти, тъй като мястото, начина и посоката на залепянето им трябва да се съобразят с индивидуалните особености на пациента и състоянието на отока.

Медикаментозно лечение с диуретици– Не рядко при пациенти с отоци, включително и при лимфедел се назначава терапия с диуретици. Тези медикаменти обаче са противопоказни при лимфедем, тъй като отстраняването на течностите води до обезводняване на интерстициума, а от там и повишена концентрация на плазмените протеини, забавяне на транспорта им и ускорена пролиферация на съединителната тъкан от където следва фиброзиране и втвърдяване на отока.

Хирургични интервенции с цел да се подпомогне лимфния поток. Микрохирургично лимфните съдове от увредените зони се свързват с венули, за да се подобри лимфния дренаж или чрез байпас се свързват с функциониращи лимфни съдове. Този тип радикални интервенци на са много разпространени, тъй като ползите и вредите в резултат от тях са спорни и изискват още наблюдения и проучвания.

Липосукция и отстраняване на излишна тъкан – при пациенти със зътлъстяване и екстремни случаи на лимфедем се отстранява подкожна тъкан от засегнатите зони.

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362 815