Инсултът (англ. Stroke) е една от водещите причини за двигателни и други увреждания на човека по целия свят. Уврежданията на двигателния апарат, дължащи се на инсулт, засягат мобилността, силата, гъвкавостта и селективността на движенията на пациентите, ограничават ги в извършването на ежедневните им дейности. Ограничава се тяхното участие като социална единица в обществото и намаляват техните шансове за връщане към изпълнението на професионалните им дейности особено при по-тежките случаи. Всички тези фактори допринасят за понижаването на качеството на живот на пострадалите.
Смята се, че това, което се случва в ранните етапи на рехабилитацията, има значително значение въздействие върху дългосрочния потенциал. По време на ранните етапи на възстановяване след неврологично увреждане, индивидът започва да компенсира загубата на своя увреден крайник, като използва повече и по различен начин по-малко засегнатия крайник (в България често неправилно се определя като „здрав“). Това води до появата на хиперактивност в по-засегнатата страна. Тази промяна в поведението на пациента се засилва от това, че пациентът среща сериозни затруднения да използва пълноценно засегнатия крайник в сравнение с по-малко увредения крайник. Това също е ключов фактор при терапевтичния подход в концепцията за неврорехабилитация Bobath.
Oще от първия ден след инцидента, горният крайник на пациента трябва да бъде позициониран и активиран така, че ръката да е поставена в позиции, които ще помогнат за ориентиране на пациента в пространството и могат да бъдат лесно разположени в обхвата на зрението му.
Позицията на ръката трябва да поддържа анатомичния и функционален обем на движение и така да бъде позиционирана, че да не позволява заемане на патологични позиции.
Загубата на правилната позиция в ръката е пряко свързана със загубата на активация на собствените мускули на дланта, което води до последващата им слабост. Собствените мускули на ръката, т.н. mm.lumbricales и mm. interossei са отговорни за оформяне на различни захвати на ръката и силата на захвата.
Човешката ръка е едновременно мощна и сръчна. Два от основните фактора във възстановяването на функцията на ръката са:
- Сензорна стимулация.
- Силова тренировка на ключови мускулни зони на ръката за селективност на движението, сръчност и сила.
Когато мозъчната кора е увредена, мозъкът се опитва да поддържа контрола на двигателните функции на горния и долния крайник чрез ремоделиране и създаване на нови връзки в неувредените зони в близост до засегнатите зони.
Днес има силни доказателствата, че възстановяването на ефективни сензорно-двигателни взаимовръзки в увредените двигателни зони на мозъчната кора е от решаващо значение за възстановяването на двигателните функции. В ранната фаза на на рехабилитация след инсулт, подобряването на активността на мозъчната кора чрез проприоцептивни стимули е от значение за по-успешното възстановяване на горния крайник след инсулт.
Липсата на активация на мозъчната кора чрез сензорна стимулация е свързана с по-лоши резултати на възстановяване при при пациенти с инсулт (Gallien et al., 2003)¹, докато повишеното активиране на мозъчната кора чрез соматосензорно стимулиране (докосване, проприоцептивни стимули) е свързано с подобрения в неврологичните резултати между остри и хронични стадии на заболяването (Huang et al., 2004)².
От друга страна, при пациенти с незадоволителна рехабилитация на ръката се установява появата на компенсаторни двигателни модели с преобладаване на движенията на рамото и лакътя вместо движения в дланта и пръстите (финни движения) или т.н. асоциативни реакции.
От моята практика с пациенти след инсулт, поради забавяне на процеса на възстановяване / рехабилитация често горният крайник е неглижиран от терапевти и друг персонал в отделенията, където са настанени пациентите след получаването на инсулт.
Основната презумция затова е, че пациентът трябва първо да “стане и да ходи”. Всяко едно забавяне на рехабилитацията на ръката обаче води до т.нар. ефект на “неизползване” (англ. “Non use effect”). Или казано по-разбираемо – нещо, което не се използва започва да се губи.
Научното обяснение на този феномен е съвсем просто: Зоната в мозъка, където е представен горният крайник (б.а homunculus) е доста по-голяма от тази на долния крайник. Поради забавената рехабилитация, която включва правилно позициониране на горния крайник, както в легнало положение, така и в седнало положение на пациента, на практика мозъкът на пациента няма достатъчно активни моторни единици, които да активират, както горния, така и долния крайник и това провокира слабост и в двата крайника.
Вариантите пред пациента са два – да оставим мозъкът сам да започне да се възстановява или ние да го подпомогнем чрез проприоцептивни стимули, за да го накараме да “заработи”.
Част от стратегията ни за възстановяване на горния крайник е доставянето на достатъчно стимули за мозъка, дори когато не се провежда активна рехабилитация. Това означава например да поставим дланта в правилна анатомична позиция, като имитираме захващане на предмет и “опаковането” ѝ отвсякъде за сензимоторна стимулация на мозъка (Фиг.).
Фиг.1 Сензорна стимулация на ръка при пациент след инсулт
Като заключение мога да кажа, че неизползването и/или стимулирането на ръката дори 2-3 седмици след инсулта е в пряка връзка с ефекта на неизползване (англ. Non use effect), който води до намаляване на представителството на дланта в кората на мозъка и поява на асоциативни реакции.
Източници:
- Gallien P, Aghulon C, Durufle A, Petrilli S, De Crouy AC, Carsin M, Toulouse P. Magnetoencephalography in stroke: A 1-year follow-up study. European Journal of Neurology. 2003;10(4):373–382.
- Huang M, Davis LE, Aine C, Weisend M, Harrington D, Christner R, Stephen J, Edgar JC, Herman M, Meyer J, Paulson K, Martin K, Lee RR. MEG response to median nerve stimulation correlates with recovery of sensory and motor function after stroke. Clinical Neurophysiology. 2004;115(4):820–833.
- Sue Raine S., Meadows L., Lynch-Ellerington M., Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation
- Stroke Unit Trialists Collaboration (SUTC) (2001) Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews.