КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ : ПРОТИВООТОЧНА ТЕРАПИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК ПРИ ФЛЕБО-ЛИМФЕДЕМ

Клиничен случай : противооточна терапия (МЛД,  компресионно бандажиране и компресивни чорапи) при оток на двата долни крайника поради флеболимфедем.

Отокът е двустранен, тоест засяга в различна степен и двата долни крайника, като обхваща предимно горна (дорзална) повърхност на ходилата, глезените и подбедриците и в по-малка степен бедрата.

Анамнезата е снета по данни на пациента – А., мъж на 55 години с оток на двата долни крайника с давност около година и половина.

Отокът е възникнал бавно и постепенно. Преди 5 години пациентът започва да се оплаква от зачестяваща болка в лявата ингвинална гънка, кръста и надолу по левия крак. Постепенно движението в тазобедрената става се ограничава значително. След рентгенография и преглед при ортопед е поставена диагноза коксартроза на лява тазобедрена става и пациента е насочен за алопластика (ендопротезиране), което той отказва.

Болката постепенно се засилва, а движението се ограничава до степен пациента драстично да намали ежедневната си активност. Поради естеството на работата си – работа от вкъщи, ограниченията покрай covid-епидемията той прекарва в седнало положение около 18-20 часа на ден. Теглото му значително се увеличава, което отсвоя страна води до повишено артериално налягане и инсулинова резистентност. Пациента съобщава и за значителна консумация на алкохол.

Комбинацията от всички тези фактори води до увреждане на кръвоносните съдове на долните крайници и възникване на отоци. Първоначално те са малки, меки, сутрин, след ставане от сън изчезват и с течение на деня се увеличават. Постепенно обаче започват да стават постоянни и се увеличават.

Преди 2 години и половина подбедриците стават червени, оточни, силно болезнени, появяват се язви и рани по кожата, които все по-трудно зарастват и често се разязвяват и възпаляват. През този период от време няколко пъти се е налагало антибиотично лечение – с локални и системни антибиотици, поради остро възпаление на раните.

Намалена физическа активност, ежедневната статична позиция, наднормено тегло, инсулиновата резистентност, ежедневната консумация на алкохол,  водят до трайно увреждане на кръвоносните съдове на долните крайници- разширени вени и тромбоза, които от своя страна са причина за възникване на оток (флебедем) и незарастващи рани.

Ако едем, възникнал поради венозно заболяване (флебедем), не се лекува, това води до претоварване на лимфната система в дългосрочен план. Тъканта в засегнатите зони се втвърдява и се развива флебо-лимфедем.

При първата среща с пациента на  17.08.2022 беше свалена анамнеза и беше направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия и тест на Stemmer.  Резултатите показват следните изменения:

• Отокът засяга и двата долни крайника, което не е класическият случай на лимфедем (по определение лимфедемът засяга само единият крайник или е асиметричен, за разлика от венозните или бъбречни отоци, които засягат крайниците симетрично). В този случай обаче става въпрос за флебо-лимфедем. Това състояние се появява почти единствено на краката и често засяга едновременно и двата долни крайника. Тъй като лимфедемът е вторичен, отоците може да са асиметрични -с различна големина, не се развиват едновременно, а един след друг и реагират различно на противооточната терапия.
• Резултатите от сантиметрията показват че отокът е най-изразен е в зоната на ходилата, глезените и  подбедриците и в по-малка степен в областта на колената и бедрата.
• Отоците значително намаляват подвижността в глезенните и коленните стави и  оказва допълнително негативно влияние върху качеството на живот – пациентът трудно си обува обувките, трудно ходи, почти невъзможно му е да изкачва стълби.
• Пациентът има чувство за тежест, опъване и дискомфорт в крайниците. Това усещане се  дължи на големите отоци и преразтягането на кожата, което провокира дразнене на сетивни рецептори в кожните слоеве.
• Има големи кожни промени  – кожата на подбедриците е силно зачервена и пигментирана, лъскава, суха и болезнена заради вътрешното напрежение на тъканите. Има дълбоки и възпалени рани, които не могат да зараснат поради постоянното напрежение в тъканите и постоянното отделяне на лимфа (лимфорея).
• Отокът е много твърд и е абсолютно невъзможно да се повдигне кожна гънка в засегнатата зона;
• При повдигане на крайника и покой отокът не спада;
• При натиск с палец в зоната на отока за 10-15 секунди се образува малко хлътване. Това обаче не означа, че няма оток. Напротив-оток има но в зоната има толкова големи промени, че тъканта е станала ригидна и твърда.

Фиг.1 – Долните крайници са със значителни отоци и кожни изменения. Кожата е възпалена, зачервена и с незарастващи рани по подбедрицата

Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение 

Терапия

На база на анамнезата и общото състояние, съвместно с пациента взехме решение да проведем интензивна противооточна (деконгестивна) терапия – 10  процедури в рамките на две седмици. След този период продължаваме с процедури по 2 пъти седмично.

Противооточната терапия включва лимфен дренаж, грижа за кожата и раните компресионно бандажиране и упражнения за лимфната система.

Терапията комбинира следните методи: 

• Ръчен лимфен дренаж (англ. MLD, не е масаж) – специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва, избутва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
• Грижа за кожата – поради влошеното състояние на кожата и незарастващите рани, правилното им обработване е изключително важна част от терапията с оглед на риска от възпаление и инфекции. Раните ежедневно се обработват с подходящи антисептици и локални антибиотици, поставя се стерилна превръзка и чак тогава се преминава към бандажиране.

Фиг.2 – Ежедневно обработване на раните и поставяне на стерилна превръзка под компресионния бандаж/чорап

• Бандажиране – бандажираме крайниците последователно – 5 дни само единия и след това 5 дни само другия. След лимфния дренаж поставяме циркулярно многослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането. През първите 10 дни бандажирането обхваща целия крак – от пръстите до нивото на ингвиналната гънка, а след това до нивото на коляното.

Фиг.3 – Компресионно бандажиране -първоначално е до ингвиналната гънка, а след няколко процедури е до нивото на колянната става

Компресивното бандажиране не позволява на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и така подпомага правилната моторика на лимфната система и се задържа ефектът от мануалния лимфен дренаж. В същото време бандажирането помага и при заздравяването на раните, тъй като намаляването на отока облекчава напрежението в тъканта и позволява зарастването.

• Компресионни чорапи –  като поддържащо средство избрахме плоско тъкани компресионни чорапи с 2-ра степен на компресия (20-25 mg mmHg) до нивото на коляното. Този тип чорапи се изработват индивидуално, по размерите на конкретния пациент. Те имат ниското налягане в покой, което улеснява обличането и свалянето, но имат високото работно налягане т.е повишена компресия по време на движение. В конкретния случай се спряхме на чорапи до коляното, за да се по-лесни за самостоятелно поставяне от пациента и поради факта, че след първите 2 процедури МЛД отокът в зоната на бедрата се редуцира напълно и повече не се появи.

Фиг.4 – Компресионно бандажиране на единия крак и компресионнен чорап на другия

• Упражнения – комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно го увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, задължително с поставено компресивно средство.

Резултати от терапията

Цел на терапията: При конкретния пациент целта на терапията е да намалим отока колкото е възможно и да го поддържаме в добра кондиция до предстоящата му  алопластика на тазобедрена става  по време на възстановителния следоперативен период.

В края на терапевтичен  курс са отчетени значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в ставите, почти пълно зарастване на раните, намаляване на чувството за болка, тежест и опъване.

*Към момента на публикуване на статията пациентът продължава терапията – мануален лимфен дренаж веднъж седмично, ежедневни упражнения и носене на компресионни чорапи. Състоянието му продължава да се подобрява.

 Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на интензивния 10-дневен терапевтичния курс

Фиг3. Намаляване на отока след прилагане на противооточна терапия

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362815