Клиничен случай : противооточна терапия (МЛД и компресивни чорапи) при оток на левия крак, образувал се след тромбоектомия на АР sin и засягащ целия долен крайник – най-значително глезен, подбедрица и коляно и в по-малка степен ходилото и бедрото.
Анамнезата е снета по данни на пациента – С., жена на 80 години с оток на левия долен крайник и давност около месец. Отокът е възникнал след извършена тромбоектомия на АР sin. Тромбозата – е заболяване, при което се формира тромб в лумена на съда и предизвиква вторична възпалителна реакция, която постепенно обхваща тромба, стената на съда и околните тъкани. При конкретната пациентка тромбозата е следствие на тежко протекла CoVid-19 инфекция, причинила двустранна пневмония, изострена хронична застойна сърдечна недостатъчност III ф.к по NYHA; артериална хипертония II-ра степен; персистиращо предсърдно мъждене.
След отстраняването на тромба на 16.11.2021 и проведено медикаментозно лечение в болнични условия, пациентката е изписана в добро общо състояние и и е назнъчена продължителна медикаментозна терапия. Дадени са насоки за провеждане на физиотерапия.
При изписването засегнатият крайник не е бил оточен, но постепенно в рамките на няколко дни отокът се увеличава, кожата става зачервена, опъната, болезнена, движенията в коляното и глезена стават силно болезнени и ограничени. Направена е повторна консултация със съдов хирург и пациентката е насочена към противооточна терапия.
При първата среща с пациента на 10.12.2021 беше свалена анамнеза и беше направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия и тест на Stemmer. Резултатите показват следните изменения:
- Отокът е асиметричент.е засяга само левия долен крайник.
- Резултатите от сантиметриятапоказват че отокът е най-изразен е в зоната на глезена, подбедрицата и коляното и в по-малка степен в областта на ходилото и бедрото.
- Големият оток значително намалява подвижността в ставите и оказва негативно влияние върху качеството на живот. Пациентката съобщава и за чувство на тежест, опъване и дискомфорт в крайника.
- Има кожни промени – кожата е зачервена,опъната, лъскава, суха и болезнена заради вътрешното напрежение на тъканите.
- Отокът е твърд и е невъзможно да се повдигне кожна гънка в засегнатата зона;
- При повдигане на крайника и покой отокът не спада;
- При натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди (тест на Stemmer ) се образува хлътване, което остава продължително
Фиг.1 – Оток на долен ляв крайник и тест на Stemmer – при натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди се образува хлътване което остава продължително
Десен крак | Ляв крак | |
Ходило през os naviculare | 20,5 | 22,5 |
Глезенна става под глезените | 22,3 | 26,8 |
Глезенна става –през пета | 29,5 | 31,5 |
Подбедрица на 10 см под ръба на капачката | 30,5 | 36,5 |
Колянна става | 38 | 41 |
Бедро на 10 см над капачката | 45 | 47,3 |
Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение
Терапия
На база на анамнезата, общото състояние, съпътстващите пост-ковид симптоми и степента на отока, съвместно с пациентката взехме решение да проведем интензивна противооточна (деконгестивна) терапия в рамките на 7 последователни дни.
При конкретната пациентка, противооточната терапия не включва компресионно бандажиране. В идеалния случай, бихме поставили циркулярно многослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането, като обхванем целия крак – от пръстите до нивото на ингвиналната гънка. Компресивното бандажиране не позволява на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и така подпомага правилната моторика на лимфната система и се задържа ефектът от мануалния лимфен дренаж
Въпреки, че компресионното бандажиране е важна част от пълната противооточна (деконгестивна) терапия (CDT) по системата на Dr. Vodder и с риск да получим желаните резултати по-бавно, взехме решение да не го прилагаме, тъй-като създаваше много голям дискомфорт на пациентката и затрудняваше значително общата и подвижност и възстановяване.
Терапията комбинира следните методи:
- Ръчен лимфен дренаж (англ. MLD, не е масаж) – специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва, избутва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
- Упражнения – комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно го увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, задължително с поставено компресивно средство.
- Грижа за кожата – първоначално кожата на засегнатия долен крайник беше много зачервена, суха, опъната и изтънена, което я прави лесно ранима и склонна към гъбични и възпалителни процеси. На пациентката са дадени насоки за грижа за кожата – ежедневно измиване със сапун с неутрално pH, старателно подсушаване и обилно хидратиране с подходяща козметика без добавени аромати, оцветители и парабени. Препоръчително е през летните месеци да се използват слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50), както и репиленти срещу ухапвания от насекоми.
- Компресионни чорапи –опитахме се частично да компенсираме невъзможността за компресионно бандажиране с поставянето на компресионен чорап (степен на компресия 3 и 4) до ниво на ингвиналната гънка. Пациентката и близките и са обучени как правилно да поставят, свалят и почистват компресивните чорапи.
Фиг.2 Поставяне на компресивен чорап до нивото на ингвиналната гънка с цел запазване на постигнатите резултати и превенция на отока.
Резултати от терапията
Целта при тази пациентка е дългосрочно и подобряване на състоянието -намаляване на отока, болката и тежестта; превенция на усложненията; подобряване на общата активност, подвижност и качество на живот.
В края на 7-дневния терапевтичен курс са отчетени значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в ставите, както и подобряване на субективното състояние – намаляване на зачервяването, чувството за болка, тежест и опъване.
Десен крак | Ляв крак | |
Ходило през os naviculare | 20,5 | 21 |
Глезенна става под глезените | 22,3 | 22,5 |
Глезенна става –през пета | 29,5 | 30,5 |
Подбедрица на 10 см под ръбана капачката | 30,5 | 32 |
Колянна става | 38 | 38 |
Бедро на 10 см над капачката | 45 | 45 |
Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на терапевтичния курс
Фиг3. Намаляване на отока на левия долен крайник след прилагане на противооточна терапия
За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362 815