КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ : ПРОТИВООТОЧНА ТЕРАПИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК СЛЕД ТРОМБОЕКТОМИЯ В СЛЕДСТВИЕ НА COVID-19 ИНФЕКЦИЯ

Клиничен случай : противооточна терапия (МЛД и компресивни чорапи) при оток на левия крак, образувал се след тромбоектомия на АР sin и засягащ целия долен крайник – най-значително глезен, подбедрица и коляно и в по-малка степен ходилото и бедрото.

Анамнезата е снета по данни на пациента – С., жена на 80 години с оток на левия долен крайник и давност около месец. Отокът е възникнал след извършена тромбоектомия на АР sin. Тромбозата – е заболяване, при което се формира тромб в лумена на съда и предизвиква вторична възпалителна реакция, която постепенно обхваща тромба, стената на съда и околните тъкани. При конкретната пациентка тромбозата е следствие на тежко протекла CoVid-19 инфекция, причинила двустранна пневмония, изострена хронична застойна сърдечна недостатъчност III ф.к по NYHA; артериална хипертония II-ра степен; персистиращо предсърдно мъждене.

След отстраняването на тромба на 16.11.2021 и проведено медикаментозно лечение в болнични условия, пациентката е изписана в добро общо състояние и и е назнъчена продължителна медикаментозна терапия. Дадени са насоки за провеждане на физиотерапия.

При изписването засегнатият крайник не е бил оточен, но постепенно в рамките на няколко дни  отокът се увеличава, кожата става зачервена, опъната, болезнена, движенията в коляното и глезена стават силно болезнени и ограничени. Направена е повторна консултация със съдов хирург и пациентката е насочена към противооточна терапия.

При първата среща с пациента на  10.12.2021 беше свалена анамнеза и беше направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия и тест на Stemmer. Резултатите показват следните изменения:

  • Отокът е асиметричент.е засяга само левия долен крайник.
  • Резултатите от сантиметриятапоказват че отокът е най-изразен е в зоната на глезена, подбедрицата и коляното и в по-малка степен в областта на ходилото и бедрото.
  • Големият оток значително намалява подвижността в ставите и оказва негативно влияние върху качеството на живот. Пациентката съобщава и за чувство на тежест, опъване и дискомфорт в крайника.
  • Има кожни промени  – кожата е зачервена,опъната, лъскава, суха и болезнена заради вътрешното напрежение на тъканите.
  • Отокът е твърд и е невъзможно да се повдигне кожна гънка в засегнатата зона;
  • При повдигане на крайника и покой отокът не спада;
  • При натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди (тест на Stemmer ) се образува хлътване, което остава продължително

Фиг.1 – Оток на долен ляв крайник и тест на Stemmer – при натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди се образува хлътване което остава продължително

Десен кракЛяв крак
Ходило през os naviculare20,522,5
Глезенна става под глезените22,326,8
Глезенна става –през пета29,531,5
Подбедрица на 10 см под ръба на капачката30,536,5
Колянна става3841
Бедро на 10 см над капачката4547,3

Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение 

Терапия

На база на анамнезата, общото състояние, съпътстващите пост-ковид симптоми и степента на отока, съвместно с пациентката взехме решение  да проведем интензивна противооточна (деконгестивна) терапия в рамките на 7 последователни дни.

При конкретната пациентка, противооточната терапия не включва компресионно бандажиране. В идеалния случай, бихме поставили циркулярно многослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането, като обхванем целия крак – от пръстите до нивото на ингвиналната гънка. Компресивното бандажиране не позволява на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и така подпомага правилната моторика на лимфната система и се задържа ефектът от мануалния лимфен дренаж

Въпреки, че компресионното бандажиране е важна част от пълната противооточна (деконгестивна) терапия (CDT) по системата на Dr. Vodder  и с риск да получим желаните резултати по-бавно, взехме решение да не го прилагаме, тъй-като създаваше много голям дискомфорт на пациентката и затрудняваше значително общата и подвижност и възстановяване.

Терапията комбинира следните методи: 

  • Ръчен лимфен дренаж (англ. MLD, не е масаж) – специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва, избутва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
  • Упражнения – комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно го увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, задължително с поставено компресивно средство.
  • Грижа за кожата – първоначално кожата на засегнатия долен крайник беше  много зачервена, суха, опъната и изтънена, което я прави лесно ранима и склонна към гъбични и възпалителни процеси. На пациентката са дадени насоки за грижа за кожата – ежедневно измиване със сапун с неутрално pH, старателно подсушаване и  обилно хидратиране с подходяща козметика без добавени аромати, оцветители и парабени. Препоръчително е през летните месеци да се използват слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50), както и репиленти срещу ухапвания от насекоми.
  • Компресионни чорапи –опитахме се частично да компенсираме невъзможността за компресионно бандажиране с поставянето  на компресионен чорап (степен на компресия 3 и 4) до ниво на ингвиналната гънка. Пациентката и близките и са обучени как правилно да поставят, свалят и почистват компресивните чорапи.

Фиг.2 Поставяне на компресивен чорап до нивото на ингвиналната гънка с цел запазване на постигнатите резултати и превенция на отока.

Резултати от терапията

Целта при тази пациентка е дългосрочно и подобряване на състоянието -намаляване на отока, болката и тежестта; превенция на усложненията; подобряване на общата активност, подвижност и качество на живот.

В края на 7-дневния  терапевтичен  курс са отчетени значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в ставите, както и подобряване на субективното състояние – намаляване на зачервяването, чувството за болка, тежест и опъване.

Десен кракЛяв крак
Ходило през os naviculare20,521
Глезенна става под глезените22,322,5
Глезенна става –през пета29,530,5
Подбедрица на 10 см под ръбана капачката30,532
Колянна става3838
Бедро на 10 см над капачката4545

Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на терапевтичния курс

Фиг3. Намаляване на отока на левия долен крайник след прилагане на противооточна терапия

 

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362 815

About the Author :

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH