Клиничен случай: противооточна терапия при лимфедем на крака след рак на шийката на матката

Клиничен случай : Пълна противооточна терапия (МЛД, компресионно бандажиране и компресионен чорап) при оток на долeн крайник, появил се след лечение на онкологично заболяване.

Анамнезата е снета по данни на пациента – Д., жена  на 55 години със значителен оток на левия долен крайник.

През 2004-та година пациентката е диагностицирана с карцином на шийката на матката. Направена е пълна хистеректомия със запазване на яйчниците и са отстранени 11 илиачни лимфни възела. След операцията са направени 25 процедури лъчетерапия.

През 2015-та постепенно започва да се формира оток в левия долен крайник, който засяга зоната около глезените. Постепенно отокът нараства, започва да се втвърдява и да обхваща все повече зони.

През 2023-та след прекарана остра бактериална инфекция от еризипел (червен вятър) започва значително влошаване на състоянието – отокът става още по-голям и твърд, кожата губи еластичността си и започва лимфорея (спонтанно изтичане на лимфна течност от пори и микро ранички на кожата).

При първата среща с пациентката на  14.07.2024 беше свалена анамнеза и направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия, pushing test и тест на Stemmer.

1-ви ден

1-ви ден

Състояние на лимфедема преди началото на терапията

 Резултатите показват следните изменения:

• Още при пръв поглед се забелязва колко силно деформиран е левият долен крайник – образуват се големи лобули тъкан над глезените.
• Отокът обхваща само единия крак, което е класически случай на лимфедем (по определение лимфедемът засяга само единия крайник или е асиметричен).
• Отокът е едностранен, асиметричен и засяга целия ляв крак – от стъпалото до бедрото, като най-засегнати са горна (дорзална) повърхност на ходилата, зоната около глезените и подбедрицата и в по-малка степен коляното и бедрото. Лимфедемът отговаря на 3-та степен според твърдостта и вторичните кожни промени.
• Резултатите от сантиметрията показват, че отокът е най-изразен в зоната на ходилата, глезените и  подбедриците и в по-малка степен в областта на колената и бедрата.
• Отокът значително намалява подвижността в глезена и колянната става и оказва допълнително негативно влияние върху качеството на живот – пациентката трудно си обува обувките и си облича дрехите, трудно ходи и изкачва сълби.
• Пациентката се оплаква от силно чувство на тежест, опъване и дори болка в крайника. Това усещане се  дължи на големите отоци и преразтягането на кожата, което провокира дразнене на сетивни рецептори в кожните слоеве.
• Има кожни промени  – кожата е силно опъната и зачервена на някои места (основно около глезените), лъскава, суха и болезнена заради вътрешното напрежение на тъканите. Наблюдават се и вторични кожни изменения.
• При pushing test (натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди) почти не се образува хлътване та кожата, което показва, че отокът е твърд, а в зоната над глезените е изключително твърд,
• Тестът  на Stemmer за сравняване на кожни гънки е положителен, поради невъзможност дори да се захване кожна гънка в засегнатите зони.
• При повдигане на крайника и покой отокът не спада;

Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение показват колко значителна е разликата между двата крайника

Терапия

На база на анамнезата, резултатите и общото състояние, съвместно с пациентката взехме решение да проведем интензивна противооточна (деконгестивна) терапия в два етапа.

Първият етап е т.нар.активна деконгестия – 14 процедури, които се извършват ежедневно в рамките на две седмици и включват лимфен дренаж, грижа за кожата и раните, компресионно бандажиране и упражнения за лимфната система.

Вторият етап е т.нар етап на задържането, при който постигнатите резултати се задържат чрез носенето на подходящ компресионен чорап. 

Фаза на активната противооточната терапия

При конкретната пациентка фазата на активна деконгестия  включва: 

• Ръчен лимфен дренаж (англ. MLD, не е масаж)– специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва, избутва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
• Грижа за кожата–поради влошеното състояние на кожата, правилното почистване, хидратация и обработване на малки ранички е важна част от терапията с оглед на риска от възпаление и инфекции.

На пациентката са дадени насоки за грижа за кожата след приключване на терапията– ежедневно измиване със сапун с неутрално pH, старателно подсушаване и  обилно хидратиране с подходяща козметика без добавени аромати, оцветители и парабени. Препоръчително е през летните месеци да се използват слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50), както и репеленти срещу ухапвания от насекоми. 

• Бандажиране

След лимфния дренаж поставяме циркулярно многослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането. В конкретния случай, тъй като отокът е много гвърд, се наложи да приложим и голямо разнообразие от оребрени подложки, които да създадат допълнителен натиск.

Компресивното бандажиране не позволява на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и така подпомага правилната моторика на лимфната система и се задържа ефектът от мануалния лимфен дренаж. В същото време бандажирането помага и при заздравяването на раните, тъй като намаляването на отока облекчава напрежението в тъканта и позволява зарастването.

• Упражнения – комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно ги увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока.

Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, като по време на активната терапия се изпълняват с бандажната превръзка (бандажът ограничава подвижността, но не напълно и позволява движение), а през фазата на задържане се изпълняват с обут компресионен чорап.

Фазата на задържане на резултата

Във фазата на задържане на резултата освен грижа за кожата и упражнения, задължителна и много важна част е носенето на подходящи компресионни средства.

• Компресионни чорапи –  като поддържащо средство избрахме плоско тъкан компресионен чорапи с 3-та степен на компресия (34-46 mg mmHg) до нивото на ингвиналната гънка. Този тип чорапи се изработват индивидуално, по размерите на конкретния пациент. Те имат ниското налягане в покой, което улеснява обличането и свалянето, но имат високото работно налягане т.е повишена компресия по време на движение. Пациентката е обучена как правилно да поставят, свалят и почистват компресивните чорапи.

Резултати от терапията

В края на терапевтичен  курс са отчетени значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в ставите, както и подобряване на субективното състояние – намаляване на зачервяването, чувството за болка, тежест и опъване.

Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на терапевтичния курс

1-ви ден

след 14 процедури

Сравнение на отока преди и след 14 процедури

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362815