Клиничен случай: противооточна терапия при лимфедем на крака след рак на шийката на матката

Клиничен случай : Пълна противооточна терапия (МЛД, компресионно бандажиране и компресионен чорап) при оток на долeн крайник, появил се след лечение на онкологично заболяване.

Анамнезата е снета по данни на пациента – Д., жена  на 55 години със значителен оток на левия долен крайник.

През 2004-та година пациентката е диагностицирана с карцином на шийката на матката. Направена е пълна хистеректомия със запазване на яйчниците и са отстранени 11 илиачни лимфни възела. След операцията са направени 25 процедури лъчетерапия.

През 2015-та постепенно започва да се формира оток в левия долен крайник, който засяга зоната около глезените. Постепенно отокът нараства, започва да се втвърдява и да обхваща все повече зони.

През 2023-та след прекарана остра бактериална инфекция от еризипел (червен вятър) започва значително влошаване на състоянието – отокът става още по-голям и твърд, кожата губи еластичността си и започва лимфорея (спонтанно изтичане на лимфна течност от пори и микро ранички на кожата).

При първата среща с пациентката на  14.07.2024 беше свалена анамнеза и направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия, pushing test и тест на Stemmer.

Състояние на лимфедема преди началото на терапията

 

 Резултатите показват следните изменения:

  • Още при пръв поглед се забелязва колко силно деформиран е левият долен крайник – образуват се големи лобули тъкан над глезените.
  • Отокът обхваща само единия крак, което е класически случай на лимфедем (по определение лимфедемът засяга само единия крайник или е асиметричен).
  • Отокът е едностранен, асиметричен и засяга целия ляв крак – от стъпалото до бедрото, като най-засегнати са горна (дорзална) повърхност на ходилата, зоната около глезените и подбедрицата и в по-малка степен коляното и бедрото. Лимфедемът отговаря на 3-та степен според твърдостта и вторичните кожни промени.
  • Резултатите от сантиметрията показват, че отокът е най-изразен в зоната на ходилата, глезените и  подбедриците и в по-малка степен в областта на колената и бедрата.
  • Отокът значително намалява подвижността в глезена и колянната става и оказва допълнително негативно влияние върху качеството на живот – пациентката трудно си обува обувките и си облича дрехите, трудно ходи и изкачва сълби.
  • Пациентката се оплаква от силно чувство на тежест, опъване и дори болка в крайника. Това усещане се  дължи на големите отоци и преразтягането на кожата, което провокира дразнене на сетивни рецептори в кожните слоеве.
  • Има кожни промени  – кожата е силно опъната и зачервена на някои места (основно около глезените), лъскава, суха и болезнена заради вътрешното напрежение на тъканите. Наблюдават се и вторични кожни изменения.
  • При pushing test (натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди) почти не се образува хлътване та кожата, което показва, че отокът е твърд, а в зоната над глезените е изключително твърд,
  • Тестът  на Stemmer за сравняване на кожни гънки е положителен, поради невъзможност дори да се захване кожна гънка в засегнатите зони.
  • При повдигане на крайника и покой отокът не спада;
Десен кракЛяв крак
Ходило през os naviculare22,929,4
Глезенна става под глезените26,456,4
Глезенна става –през пета3338,5
Подбедрица на 10 см под ръба на капачката4576
Колянна става43,365
Бедро на 10 см над капачката

Бедро през аддукторите

60,5

74

78,5

81

Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение показват колко значителна е разликата между двата крайника

 

Терапия

На база на анамнезата, резултатите и общото състояние, съвместно с пациентката взехме решение да проведем интензивна противооточна (деконгестивна) терапия в два етапа.

Първият етап е т.нар.активна деконгестия – 14 процедури, които се извършват ежедневно в рамките на две седмици и включват лимфен дренаж, грижа за кожата и раните, компресионно бандажиране и упражнения за лимфната система.

Вторият етап е т.нар етап на задържането, при който постигнатите резултати се задържат чрез носенето на подходящ компресионен чорап. 

Фаза на активната противооточната терапия

При конкретната пациентка фазата на активна деконгестия  включва: 

  • Ръчен лимфен дренаж (англ. MLD, не е масаж)– специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва, избутва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
  • Грижа за кожатапоради влошеното състояние на кожата, правилното почистване, хидратация и обработване на малки ранички е важна част от терапията с оглед на риска от възпаление и инфекции.

На пациентката са дадени насоки за грижа за кожата след приключване на терапията– ежедневно измиване със сапун с неутрално pH, старателно подсушаване и  обилно хидратиране с подходяща козметика без добавени аромати, оцветители и парабени. Препоръчително е през летните месеци да се използват слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50), както и репеленти срещу ухапвания от насекоми. 

  • Бандажиране

След лимфния дренаж поставяме циркулярно многослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането. В конкретния случай, тъй като отокът е много гвърд, се наложи да приложим и голямо разнообразие от оребрени подложки, които да създадат допълнителен натиск.

Компресивното бандажиране не позволява на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и така подпомага правилната моторика на лимфната система и се задържа ефектът от мануалния лимфен дренаж. В същото време бандажирането помага и при заздравяването на раните, тъй като намаляването на отока облекчава напрежението в тъканта и позволява зарастването.

  • Упражнения – комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно ги увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока.

Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, като по време на активната терапия се изпълняват с бандажната превръзка (бандажът ограничава подвижността, но не напълно и позволява движение), а през фазата на задържане се изпълняват с обут компресионен чорап.

Фазата на задържане на резултата

Във фазата на задържане на резултата освен грижа за кожата и упражнения, задължителна и много важна част е носенето на подходящи компресионни средства.

  • Компресионни чорапи –  като поддържащо средство избрахме плоско тъкан компресионен чорапи с 3-та степен на компресия (34-46 mg mmHg) до нивото на ингвиналната гънка. Този тип чорапи се изработват индивидуално, по размерите на конкретния пациент. Те имат ниското налягане в покой, което улеснява обличането и свалянето, но имат високото работно налягане т.е повишена компресия по време на движение. Пациентката е обучена как правилно да поставят, свалят и почистват компресивните чорапи.

 

Резултати от терапията

В края на терапевтичен  курс са отчетени значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в ставите, както и подобряване на субективното състояние – намаляване на зачервяването, чувството за болка, тежест и опъване.

Десен кракЛяв крак
Ходило през os naviculare22,924,6
Глезенна става под глезените26,436,5
Глезенна става –през пета3334,2
Подбедрица на 10 см под ръба на капачката4568,5
Колянна става43,351,5
Бедро на 10 см над капачката

Бедро през аддукторите

60,5

74

67,5

77,5

Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на терапевтичния курс

Сравнение на отока преди и след 14 процедури

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362815

 

 

About the Author :

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH