КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ : ПРОТИВООТОЧНА ТЕРАПИЯ ПРИ ОТОЦИ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ С ТРУДНО ЗАРАСТВАЩИ РАНИ

Клиничен случай : противооточна терапия (МЛД,  компресионно бандажиране и компресивни чорапи) при  пациент с  оток на двата долни крайника  и усложнения – назарастващи рани и лимфорея (изтичане на личфна течност) поради флеболимфедем.

Отокът е двустранен, тоест засяга в различна степен и двата долни крайника, като обхваща предимно горна (дорзална) повърхност на ходилата, глезените и подбедриците и в по-малка степен бедрата.

Анамнезата е снета по данни на пациента – С.Б., мъж на 66 години с оток на двата долни крайника с давност над 10 години.

Отокът е възникнал бавно и постепенно. Преди10-15 години пациентът за първи път  забелязва възникване на отоци около глезените и горната повърхност на ходилата. Отоците са по-изразени вечерно време, а сутрин и след почивка с вдигнати крака намаляват. С течение на годините отоците обхващат и подбедриците, като по-засегнат е левият крак. През последните 2-3 години се появяват зачервявания, обриви и рани, които трудно зарастват и често се разязвяват и възпаляват. Болката постепенно се засилва, а движението се ограничава до степен пациента драстично да намали ежедневната си активност.

През този период от време няколко пъти се е налагало антибиотично лечение – с локални и системни антибиотици, поради остро възпаление на раните.

Намалена физическа активност, ежедневната статична позиция  водят до трайно увреждане на кръвоносните съдове на долните крайници- разширени вени и тромбоза, които от своя страна са причина за възникване на оток (флебедем) и незарастващи рани.

Ако едем, възникнал поради венозно заболяване (флебедем), не се лекува, това води до претоварване на лимфната система в дългосрочен план. Тъканта в засегнатите зони се втвърдява и се развива флебо-лимфедем.

При първата среща с пациента на  21.11.2023 беше свалена анамнеза и беше направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия и тест на Stemmer.

Фиг.1 – Долните крайници са със значителни отоци и кожни изменения. Кожата е възпалена, зачервена и с незарастващи рани по подбедрицата 

• Отокът засяга и двата долни крайника, което не е класическият случай на лимфедем (по определение лимфедемът засяга само единият крайник или е асиметричен, за разлика от венозните или бъбречни отоци, които засягат крайниците симетрично). В този случай обаче става въпрос за флебо-лимфедем. Това състояние се появява почти единствено на краката и често засяга едновременно и двата долни крайника. Тъй като лимфедемът е вторичен, отоците може да са асиметрични -с различна големина, не се развиват едновременно, а един след друг и реагират различно на противооточната терапия.
• Резултатите от сантиметрията показват че отокът е най-изразен е взоната на ходилата, глезените и  подбедриците и в по-малка степен в областта на колената и бедрата.
• Отоците значително намаляват подвижността в глезенните и коленните стави и  оказва допълнително негативно влияние върху качеството на живот – пациентът трудно си обува обувките, трудно ходи иизкачва стълби.
• Пациентът има чувство за тежест, опъване и дискомфорт в крайниците. Това усещане се  дължи на големите отоци и преразтягането на кожата, което провокира дразнене на сетивни рецептори в кожните слоеве.
• Има големикожни промени  – кожата на подбедриците е силно зачервена и пигментирана, лъскава, суха и болезнена заради вътрешното напрежение на тъканите. Има дълбоки и възпалени рани, които не могат да зараснат поради постоянното напрежение в тъканите и постоянното отделяне на лимфа (лимфорея).
• Отокът е много твърди е абсолютно невъзможно да се повдигне кожна гънка в засегнатата зона;
• При повдигане на крайника и покой отокът не спада;
• При натиск с палец в зоната на отока за 10-15 секунди се образува малко хлътване. Това обаче не означа, че няма оток. Напротив-оток има но в зоната има толкова големи промени, че тъканта е станала ригидна и твърда.

Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение 

Терапия

На база на анамнезата и общото състояние, съвместно с пациента взехме решение да проведем интензивна противооточна (деконгестивна) терапия – 8  процедури в 8 последователни дни, като първия ден започнахме с бандажиране на левия, по-оточен крак.Тъй като пациента понесе отлично След този период направихме измерване и поръчка за компресионни чорапи, които да носи ежедневно за поддържане на постигнатия ефект. В период от 2 седмици, докато бъдат изработени и доставени компресионните чорапи, продължихме да правим дренаж и бандажиране по 2 пъти седмично.

Противооточната терапия включва лимфен дренаж, грижа за кожата и раните компресионно бандажиране и упражнения за лимфната система.

Терапията комбинира следните методи: 

• Ръчен лимфен дренаж (англ. MLD, не е масаж)– специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва, избутва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
• Грижа за кожата– поради влошеното състояние на кожата и незарастващите рани, правилното им обработване е изключително важна част от терапията с оглед на риска от възпаление и инфекции. Раните ежедневно се обработват с подходящи антисептици и локални антибиотици, поставя се стерилна превръзка и чак тогава се преминава към бандажиране.

Фиг.2 – Ежедневно обработване на раните и поставяне на стерилна превръзка под компресионния бандаж/чорап

• Бандажиране

След лимфния дренаж поставяме циркулярно многослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането. В този случай трябваше да бандажираме и двата крака до коляното.  През първия ден бандажирахме само единия (този с по-голям оток) за да свикне пациента с усещането и за да видим как реагира на терапията. Тъй като реагира отлично и нямаше никакъв серозен дискомфорт, от втория ден започнахме да бандажираме и двата крака.

Фиг.3 – Компресионно бандажиране -първоначално само на единия, а от 2рия ден и на двата крака

Компресивното бандажиране не позволява на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и така подпомага правилната моторика на лимфната система и се задържа ефектът от мануалния лимфен дренаж. В същото време бандажирането помага и при заздравяването на раните, тъй като намаляването на отока облекчава напрежението в тъканта и позволява зарастването.

• Компресионни чорапи–  като поддържащо средство избрахме плоско тъкани компресионни чорапи с 2-ра степен на компресия (20-25 mg mmHg) до нивото на коляното. Този тип чорапи се изработват индивидуално, по размерите на конкретния пациент. Те имат ниското налягане в покой, което улеснява обличането и свалянето, но имат високото работно налягане т.е повишена компресия по време на движение. В конкретния случай се спряхме на чорапи до коляното.

• Упражнения– комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно го увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, задължително с поставено компресивно средство.

Резултати от терапията

В края на терапевтичен  курс са отчетени значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в ставите, почти пълно зарастване на раните, намаляване на чувството за болка, тежест и опъване.

 Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на интензивния терапевтичния курс

Фиг3. Намаляване на отока след прилагане на противооточна терапия

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362815