Клиничен случай : пълна противооточна терапия (МЛД и бандажиране) при лимфедем на горен крайник с давност над 7 години

Клиничен случай : пълна противооточна терапия (МЛД и бандажиране) при лимфедем на горен крайник с давност над 7 години, възникнал след онкологично заболяване на гърдата.

Анамнезата е снета изцяло по данни на пациентката, поради липса на медицинска документация. Пациентката  – Р. 63 год., е бежанка от Украйна. Преди 7 години е диагностицирана с карцином на лява млечна жлеза.

Преди операцията е проведена химеотерапия. През 2018-та година и е направена тотална мастектомия с дисекация на 9 лимфни възела. След операцията е проведена серия от 25 лъчетерапии.

Около месец след края на лъчетерапията получава лек оток в пръстите и дланта, съпроводен с чувство на опъване, парене, затопляне. Постепенно в рамките на няколко седмици зоната на зачервяване и болка се разширява и обхваща целия ляв горен крайник, включително и лявото рамо. С времето се намалява и обемът на движение в раменната става на същия крайник, като най-силно засегнати са отвеждането и ротациите. 

По думите на пациентката, тя е направила няколко консултации с лекуващия онколог и с личния лекар по повод на отоците, но не е насочена към никаква терапия.

С течение на годините отокът нараства и обхваща целия горен крайник и го деформира, а обемът на движение се ограничава значително, затруднявайки драматично ежедневните дейности и работата на пациентката (тя е учител по английски). През последните 2-3 години пациентката започва да изпитва болка в лявата раменна става, която понякога обхваща и част от крайника.

При първата среща с пациентката на  20.03.2022 беше свалена анамнеза и беше направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия и тест на Stemmer.  Поради ограничения обем и наличието на болезненост са направени функционални тестове на раменната става и неврологични тестове за горни крайници.

Резултатите показват следните изменения:

От страна на опорно-двигателен апарат: Ограничен обем на движение – активно и пасивно на ляв горен крайник.

Най-ограничени са активните външна и вътрешна ротации на раменна става, по-малко ограничена е абдукцията (отвеждането настрани). И при трите движения в крайния обем има опъване, болка и мускулен гард.

Пасивните движения са ограничени в по-малка степен- болка и мускулен гард в последните градуси от обема на движение.

Движенията срещу съпротивление показват леко намалена мускулна сила при външна, вътрешна ротация и отвеждането.

Направените невродинамични тестове за горен крайник показват ясни сигнали за притискане на plexus Brahialis  на ниво клавикула и първо ребро. Установихме намалена сетивност и парестезии (лъжливо усещане за мравучкане, боцкане, парене и разтягане ) от вътрешната страна от аксиларната гънка чак до медиалната част на лакътя, съответстващи на дерматом  C5-Th1. При провокативни невродинамични слайд-тестове за n. ulnaris, n.radiali, n.medianus имаме позитивна болкова провокация, показваща дразнене на нервни структури.

Кожата на левия горен крайник е без следи от бактериална или гъбична инфекция, няма  пигментни промени,  без наличие на лимфорея.

Наблюдава се голяма оточност и деформация на ръката и пръстите, зачервяване, кожата е по-топла на допир, по-опъната, лъскава и суха в сравнение с другия крайник.  Ясно и отчетливо се виждат следи от ръбовете на дрехите. Около ставите кожата е задебелена.

Отокът е голям, твърд и асиметричен – засяга само левия горен крайник, което е класически случай на лимфедем (по определение лимфедемът засяга само единият крайник или е асиметричен, за разлика от венозните или бъбречни отоци, които засягат крайниците симетрично). При повдигане на крайника и покой отокът не спада

Резултатите от направената сантиметрия (таблица 1) показват, че отокът засяга целия горен крайник, но е най-изразен в зоната над китката, пръстите и предмишницата.

Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение 

При палпация – натиск с палец в зоната на отока за 10-15 секунди се образува типично хлътване, съответстващо на лимфедем втори към трети стадий – отокът е плътен и  при натиск с палец се образува ясно хлътване, което не се разнася бързо; при повдигане на крайника и покой отокът не спада или спада незначително; видима деформация и кожни промени.

Отокът е много твърд и е абсолютно невъзможно да се повдигне кожна гънка в засегнатата зона.

Отоците и голямата тежест намаляват допълнително подвижността в горния крайник и оказва силно негативно влияние върху качеството на живот на пациентката и създават риск поради естеството на нейната професия.

Пациентът има чувство за тежест, опъване и дискомфорт в крайниците, което се дължи от една страна на дразненето на plexus Brahialis, а от друга на преразтягането на кожата от отоците, което провокира дразнене на сетивни рецептори в кожните слоеве.

Терапевтичен план

На база на анамнезата и общото състояние, проведохме противооточна (деконгестивна) терапия в два етапа –  активна и задържаща.

Активна деконгестивна терапия продължи една седмица, по време на която проведохме ежедневни терапевтични процедури, включващи:

Мануален лимфен дренаж (MLD) по Vodder – специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва, избутва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.

Серия от мануални мобилизационни техники на ключицата, първо и второ ребро и на цервикалния отдел на гръбначния стълб. Чрез мобилизационните техники по Cyriax се декомпресират засегнатите нервни структури в областта на рамото и врата, което подобрява симптомите, намалява болката и парестезиите, увеличава обема на движение.

Бандажиране – След лимфния дренаж поставяме циркулярно многослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането. Бандажираме целия горен крайник от пръстите до рамото.

Упражнения–  индивидуален комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно го увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, задължително с поставено компресивно средство.

След седмата процедура достигнахме оптимално и задоволително намаляване на отока, с оглед на голямата давност на проблема. Постигнахме значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в раменната става, намаляване на чувството за болка, тежест и опъване.

Въпреки че все още има разлика между двата горни крайника, поради голямата давност на отока, и факта че той не е лекуван, реалистично не можем да очакваме пълното му спадане.

Таблица 2. – Резултати от сантиметрия след 1 седмица активна терапия 

Пациентката беше насочена към избор на подходящ за нея компресионен ръкав, който да носи ежедневно по време на поддържащата фаза.

Избрахме плоско тъкан компресионен ръкав с 2-ра степен на компресия (20-25 mg mmHg), обхващащ пръстите, дланта и стигащ до нивото на аксилата. Този тип компресионни ръкави се изработват индивидуално, по размерите на конкретния пациент. Те имат ниското налягане в покой, което улеснява обличането и свалянето, но имат високото работно налягане т.е повишена компресия по време на движение. Дадени са насоки за правилното поставяне, сваляне, носене и грижи за компресионното облекло.

Постепенно се включват и упражнения – изометрични, с малки тежести и ластици за подобряване на мускулната сила и обема на движение в областта на раменната става.

Дадени се насоки и препоръки за допълнителна активност и леки, аеробни спортове – йога, пилатес, плуване (задължително се избягват топли, минерални басейни).

На пациенката са дадени насоки за грижа за кожата-  препоръки за ежеднедневно измиване със сапун с неутрално pH, старателно подсушаване с внимание към кожните гънки и обилно хидратиране с подходяща, хипоалергенна козметика. Желателно е да се избягват козметични продукти с добавени аромати, оцветители и парабени, за да се намали рискът от дразнене и алергии. През летните месеци е препоръчително използването на слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор, както и репиленти срещу ухапвания от насекоми.

Дадени са препоръки за балансирано и разнообразно хранене, съобразено с наличието на лимфедем – богато на протеини (около 46 грама/ден),  разнообразие от плодове е зеленчуци; да не се изключват мазнините, а животинските и хидрогенизираните да се заменят с растителни и непреработени. Намаляване на солта (под 6 грама/ден), захарта и кофеиновите напитки. Да не се приемат диуретични средства – добавки, чай, медикаменти. Добра хидратация и поемане на достатъчно течности според сезона и активността. Да се избягва тютюнопушенето и употребата на алкохол.

Дадени са съвети за избягване както на прегряване (топли вани, сауна, слънчеви бани, интензивна физическа активност, готвене), така и за преохлаждане на крайника. Препоръчително е носене на леки, широки, нестягащи дрехи от естествени материи.

Да се избягва ухапвания и ужилвания от насекоми – освен че се наранява кожата и се нарушава целостта и, чрез слюнката на насекомите проникват микроорганизми, токсини и ензими, създаващи риск от локална или обща възпалителна и алергична реакция. Да се прилагат репеленти без наличие на химикала DEET, без да се пръскат директно върху засегнатата от оток зона или върху компресионното средство.

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362815