КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ : ПРОТИВООТОЧНА ТЕРАПИЯ НА ДОЛЕН КРАЙНИК СЛЕД ЛЪЧЕТЕРАПИЯ

Клиничен случай : противооточна терапия (МЛД и компресивни чорапи) при оток на двата долни крайника, появил се след 21 курса на лъчелечение и химеотерапия.

Отокът е двустранен, тоест засяга в различна степен и двата долни крайника, като обхваща предимно горна (дорзална) повърхност на ходилата, глезените и подбедриците и в по-малка степен бедрата.

Анамнезата е снета по данни на пациента – Р., мъж на 70 години с оток на двата долни крайника с давност около месец. Отокът е възникнал непосредствено след проведен курс от 21 лъчетерапии, в комбинация с химеотерапия, направени по повод тумор на ректума.

Новообразуванието е открито през месец март 2022-ра година, след като на пациента е направенаи колоногастроскопия, по повод продължаващи стомашно-чревни проблеми.

След взета биопсия е установено, че се касае за карцином на ректума. Направен е ПЕТ-скенер (Позитронна емисионна томография), който потвърждава диагнозата – карцином на ректума тип Т2: тумор, обхващащ мукозния, субмукозния и мускулния слой на червото; без разсейки и метастази.

Според, типа, локализацията и размера (диаметър над 2 см) на новообразованието пациента е насочен първо за лъче и химеотерапия и след това за оперативно лечение. Назначен е курс от 27 лъчетерапии, от които са направени 21 и лечението е прекратено по преценка на лекуващия лекар, поради влошаване на общото състояние и на кръвните показатели на пациента – много ниско ниво на хемоглобин, еритроцити, албумин и общ белтък.

Непосредствено след спирането на лъчетерапията започват да се формират отоци по долните крайници, първо около глезените на единия крак, после и на другия. Отоците нарастват бавно и постепенно обхващат горната повърхност на ходилата, подбедриците и колената.

При първата среща с пациента на  17.05.2022 беше свалена анамнеза и беше направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия и тест на Stemmer. Резултатите показват следните изменения:

  • Отокът засяга и двата долни крайника, което не е класическият случай на лимфедем (по определение лимфедемът засяга само единият крайник или е асиметричен, за разлика от венозните или бъбречни отоци, които засягат крайниците симетрично). Тук обаче нямаме симетричен оток на двата крака, а става въпрос за два паралелно развиващи се лимфни отока, засягащи едновременно и двата крайника. Точно поради тази причина те са с различна големина, не се развиват едновременно, а един след друг и реагират различно на противооточната терапия.
  • Резултатите от сантиметрията показват че отокът е най-изразен е в зоната на ходилата, глезените и  подбедриците и в по-малка степен в областта на колената и бедрата.
  • Отоците значително намаляват подвижността в глезенните и коленните стави и  оказва допълнително негативно влияние върху качеството на живот – пациентът трудно си обува обувките, трудно ходи, почти невъзможно му е да изкачва сълби.
  • Пациентът има чувство за тежест, опъване и дискомфорт в крайниците. Това усещане се  дължи на големите отоци и преразтягането на кожата, което провокира дразнене на сетивни рецептори в кожните слоеве.
  • Има кожни промени  – кожата е зачервена на някои места (основно около глезените), опъната, лъскава, суха и болезнена заради вътрешното напрежение на тъканите. Налична е гъбична инфекция на ноктите на краката и ръцете
  • Отокът е средно твърд, но е  невъзможно да се повдигне кожна гънка в засегнатата зона;
  • При повдигане на крайника и покой отокът не спада;
  • При натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди (тест на Stemmer ) се образува хлътване, което остава продължително.

Фиг.1 – Оток на долен ляв крайник и тест на Stemmer – при натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди се образува хлътване което остава продължително

Десен кракЛяв крак
Ходило през os naviculare26,526,7
Глезенна става под глезените3027
Глезенна става –през пета39,537,5
Подбедрица на 10 см под ръба на капачката37,738
Колянна става4241
Бедро на 10 см над капачката4646

Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение 

Терапия

На база на анамнезата, общото влошено състояние, съпътстващото онкологично заболяване, предстоящото оперативно лечение, съвместно с пациента взехме решение да проведем интензивна противооточна (деконгестивна) терапия – 5 процедури в рамките на две седмици.

При конкретната пациентка, противооточната терапия не включва компресионно бандажиране. В идеалния случай, бихме поставили циркулярно многослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането, като обхванем целия крак – от пръстите до нивото на ингвиналната гънка. Компресивното бандажиране не позволява на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и така подпомага правилната моторика на лимфната система и се задържа ефектът от мануалния лимфен дренаж

Въпреки, че компресионното бандажиране е важна част от пълната противооточна (деконгестивна) терапия (CDT) по системата на Dr. Vodder  и с риск да получим желаните резултати по-бавно, взехме решение да не го прилагаме, тъй-като създаваше много голям дискомфорт на пациента и затрудняваше значително общата му подвижност, както и всички изследвания и манипулации, които предшестват операцията по повод карцином на ректума. Вместо това, използвахме комбинация от регулируема компресионна система за терапия на лимфен застой (Juzo Compression Wrap) с ниво на компресия 30-60 mmHg и плоскотъкани компресионни чорапи с ниво на компресия 25-30 mmHg.

Терапията комбинира следните методи: 

  • Ръчен лимфен дренаж (англ. MLD, не е масаж) – специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва, избутва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
  • Упражнения – комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно го увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, задължително с поставено компресивно средство.
  • Грижа за кожата – първоначално кожата на засегнатия долен крайник беше  много зачервена, суха, опъната и изтънена, което я прави лесно ранима и склонна към гъбични и възпалителни процеси. На пациентката са дадени насоки за грижа за кожата – ежедневно измиване със сапун с неутрално pH, старателно подсушаване и  обилно хидратиране с подходяща козметика без добавени аромати, оцветители и парабени. Препоръчително е през летните месеци да се използват слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50), както и репиленти срещу ухапвания от насекоми.
  • Регулируема компресионна система за терапия на лимфен застой (Juzo Compression Wrap) с ниво на компресия 30-60 mmHgмного лесна и удобна за приложение алтернатива на конвенционалните бандажни превръзки. При конкретния пациент са по-добрият избор, тъй като стандартното бандажиране би го затруднило допълнително и не е подходящо с оглед предстоящия болничен престой и лечение. Трябваше ни вариант, при който едновременно да имаме достатъчно добра компресия и да позволява лесно и самостоятелно махане и поставяне у дома и в болницата. Compression Wrap се закопчава с велкро и това позволява лесно обличане и регулиране в случай на колебания в обиколките на крайниците.

Фиг.2 Приложение на регулеруема компресионна система – лесна и удобна за използване както от терапевта, така и от пациента

 

  • Компресионни чорапи –  като поддържащо средство избрахме плоско тъкани компресионни чорапи с 2-ра степен на компресия (20-25 mg mmHg) до нивото на коляното. Този тип чорапи се изработват индивидуално, по размерите на конкретния пациент. Те имат ниското налягане в покой, което улеснява обличането и свалянето, но имат високото работно налягане т.е повишена компресия по време на движение. В конкретния случай се спряхме на чорапи до коляното, за да се по-лесни за самостоятелно поставяне от пациента и поради факта, че след първите 2 процедури МЛД отокът в зоната на бедрата се редуцира напълно и повече не се появи.

Пациента и близките му са обучени как правилно да поставят, свалят и почистват компресивните чорапи.

Фиг.3 Поставяне на компресивни чорапи до нивото на колената с цел запазване на постигнатите резултати и превенция на отока.

 

Резултати от терапията

Цел на терапията: При конкретния пациент целта на терапията е да намалим отока колкото е възможно и да го поддържаме в добра кондиция до предстоящата операция и по време на възстановителния следоперативен период.

В края на терапевтичен  курс са отчетени значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в ставите, както и подобряване на субективното състояние – намаляване на зачервяването, чувството за болка, тежест и опъване.

Десен кракЛяв крак
Ходило през os naviculare23,523,8
Глезенна става под глезените2525, 3
Глезенна става –през пета35,536
Подбедрица на 10 см под ръбана капачката34,535
Колянна става39,539,5
Бедро на 10 см над капачката40,540,5

Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на терапевтичния курс

 

Фиг4. Намаляване на отока след прилагане на противооточна терапия

 

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362815

 

About the Author :

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH