Клиничен случай : противооточна терапия (МЛД и компресивни чорапи) при оток на двата долни крайника, появил се след 21 курса на лъчелечение и химеотерапия.
Отокът е двустранен, тоест засяга в различна степен и двата долни крайника, като обхваща предимно горна (дорзална) повърхност на ходилата, глезените и подбедриците и в по-малка степен бедрата.
Анамнезата е снета по данни на пациента – Р., мъж на 70 години с оток на двата долни крайника с давност около месец. Отокът е възникнал непосредствено след проведен курс от 21 лъчетерапии, в комбинация с химеотерапия, направени по повод тумор на ректума.
Новообразуванието е открито през месец март 2022-ра година, след като на пациента е направенаи колоногастроскопия, по повод продължаващи стомашно-чревни проблеми.
След взета биопсия е установено, че се касае за карцином на ректума. Направен е ПЕТ-скенер (Позитронна емисионна томография), който потвърждава диагнозата – карцином на ректума тип Т2: тумор, обхващащ мукозния, субмукозния и мускулния слой на червото; без разсейки и метастази.
Според, типа, локализацията и размера (диаметър над 2 см) на новообразованието пациента е насочен първо за лъче и химеотерапия и след това за оперативно лечение. Назначен е курс от 27 лъчетерапии, от които са направени 21 и лечението е прекратено по преценка на лекуващия лекар, поради влошаване на общото състояние и на кръвните показатели на пациента – много ниско ниво на хемоглобин, еритроцити, албумин и общ белтък.
Непосредствено след спирането на лъчетерапията започват да се формират отоци по долните крайници, първо около глезените на единия крак, после и на другия. Отоците нарастват бавно и постепенно обхващат горната повърхност на ходилата, подбедриците и колената.
При първата среща с пациента на 17.05.2022 беше свалена анамнеза и беше направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия и тест на Stemmer. Резултатите показват следните изменения:
- Отокът засяга и двата долни крайника, което не е класическият случай на лимфедем (по определение лимфедемът засяга само единият крайник или е асиметричен, за разлика от венозните или бъбречни отоци, които засягат крайниците симетрично). Тук обаче нямаме симетричен оток на двата крака, а става въпрос за два паралелно развиващи се лимфни отока, засягащи едновременно и двата крайника. Точно поради тази причина те са с различна големина, не се развиват едновременно, а един след друг и реагират различно на противооточната терапия.
- Резултатите от сантиметрията показват че отокът е най-изразен е в зоната на ходилата, глезените и подбедриците и в по-малка степен в областта на колената и бедрата.
- Отоците значително намаляват подвижността в глезенните и коленните стави и оказва допълнително негативно влияние върху качеството на живот – пациентът трудно си обува обувките, трудно ходи, почти невъзможно му е да изкачва сълби.
- Пациентът има чувство за тежест, опъване и дискомфорт в крайниците. Това усещане се дължи на големите отоци и преразтягането на кожата, което провокира дразнене на сетивни рецептори в кожните слоеве.
- Има кожни промени – кожата е зачервена на някои места (основно около глезените), опъната, лъскава, суха и болезнена заради вътрешното напрежение на тъканите. Налична е гъбична инфекция на ноктите на краката и ръцете
- Отокът е средно твърд, но е невъзможно да се повдигне кожна гънка в засегнатата зона;
- При повдигане на крайника и покой отокът не спада;
- При натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди (тест на Stemmer ) се образува хлътване, което остава продължително.
Фиг.1 – Оток на долен ляв крайник и тест на Stemmer – при натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди се образува хлътване което остава продължително
Десен крак | Ляв крак | |
Ходило през os naviculare | 26,5 | 26,7 |
Глезенна става под глезените | 30 | 27 |
Глезенна става –през пета | 39,5 | 37,5 |
Подбедрица на 10 см под ръба на капачката | 37,7 | 38 |
Колянна става | 42 | 41 |
Бедро на 10 см над капачката | 46 | 46 |
Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение
Терапия
На база на анамнезата, общото влошено състояние, съпътстващото онкологично заболяване, предстоящото оперативно лечение, съвместно с пациента взехме решение да проведем интензивна противооточна (деконгестивна) терапия – 5 процедури в рамките на две седмици.
При конкретната пациентка, противооточната терапия не включва компресионно бандажиране. В идеалния случай, бихме поставили циркулярно многослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането, като обхванем целия крак – от пръстите до нивото на ингвиналната гънка. Компресивното бандажиране не позволява на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и така подпомага правилната моторика на лимфната система и се задържа ефектът от мануалния лимфен дренаж
Въпреки, че компресионното бандажиране е важна част от пълната противооточна (деконгестивна) терапия (CDT) по системата на Dr. Vodder и с риск да получим желаните резултати по-бавно, взехме решение да не го прилагаме, тъй-като създаваше много голям дискомфорт на пациента и затрудняваше значително общата му подвижност, както и всички изследвания и манипулации, които предшестват операцията по повод карцином на ректума. Вместо това, използвахме комбинация от регулируема компресионна система за терапия на лимфен застой (Juzo Compression Wrap) с ниво на компресия 30-60 mmHg и плоскотъкани компресионни чорапи с ниво на компресия 25-30 mmHg.
Терапията комбинира следните методи:
- Ръчен лимфен дренаж (англ. MLD, не е масаж) – специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва, избутва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
- Упражнения – комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно го увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, задължително с поставено компресивно средство.
- Грижа за кожата – първоначално кожата на засегнатия долен крайник беше много зачервена, суха, опъната и изтънена, което я прави лесно ранима и склонна към гъбични и възпалителни процеси. На пациентката са дадени насоки за грижа за кожата – ежедневно измиване със сапун с неутрално pH, старателно подсушаване и обилно хидратиране с подходяща козметика без добавени аромати, оцветители и парабени. Препоръчително е през летните месеци да се използват слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50), както и репиленти срещу ухапвания от насекоми.
- Регулируема компресионна система за терапия на лимфен застой (Juzo Compression Wrap) с ниво на компресия 30-60 mmHg – много лесна и удобна за приложение алтернатива на конвенционалните бандажни превръзки. При конкретния пациент са по-добрият избор, тъй като стандартното бандажиране би го затруднило допълнително и не е подходящо с оглед предстоящия болничен престой и лечение. Трябваше ни вариант, при който едновременно да имаме достатъчно добра компресия и да позволява лесно и самостоятелно махане и поставяне у дома и в болницата. Compression Wrap се закопчава с велкро и това позволява лесно обличане и регулиране в случай на колебания в обиколките на крайниците.
Фиг.2 Приложение на регулеруема компресионна система – лесна и удобна за използване както от терапевта, така и от пациента
- Компресионни чорапи – като поддържащо средство избрахме плоско тъкани компресионни чорапи с 2-ра степен на компресия (20-25 mg mmHg) до нивото на коляното. Този тип чорапи се изработват индивидуално, по размерите на конкретния пациент. Те имат ниското налягане в покой, което улеснява обличането и свалянето, но имат високото работно налягане т.е повишена компресия по време на движение. В конкретния случай се спряхме на чорапи до коляното, за да се по-лесни за самостоятелно поставяне от пациента и поради факта, че след първите 2 процедури МЛД отокът в зоната на бедрата се редуцира напълно и повече не се появи.
Пациента и близките му са обучени как правилно да поставят, свалят и почистват компресивните чорапи.
Фиг.3 Поставяне на компресивни чорапи до нивото на колената с цел запазване на постигнатите резултати и превенция на отока.
Резултати от терапията
Цел на терапията: При конкретния пациент целта на терапията е да намалим отока колкото е възможно и да го поддържаме в добра кондиция до предстоящата операция и по време на възстановителния следоперативен период.
В края на терапевтичен курс са отчетени значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в ставите, както и подобряване на субективното състояние – намаляване на зачервяването, чувството за болка, тежест и опъване.
Десен крак | Ляв крак | |
Ходило през os naviculare | 23,5 | 23,8 |
Глезенна става под глезените | 25 | 25, 3 |
Глезенна става –през пета | 35,5 | 36 |
Подбедрица на 10 см под ръбана капачката | 34,5 | 35 |
Колянна става | 39,5 | 39,5 |
Бедро на 10 см над капачката | 40,5 | 40,5 |
Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на терапевтичния курс
Фиг4. Намаляване на отока след прилагане на противооточна терапия
За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362815