Клиничен случай : пълна противооточна терапия (МЛД и бандажиране) при лимфедем в на долен крайник, засягащ ходило, глезен, подбедрица и бедро, с давност над 30 години.
Анамнезата е снета по данни на пациента – М., жена на 53 години има оток на десния долен крайник, с давност над 30 години. Отокът е възникнал постепенно и бавно, като първоначално е бил по-малък и е обхващал само ходилото и глезена, но след серия от травми на глезена състоянието се е влошило. През годините се е подлагала на различни терапии, включително прием на диуретици, масажи, апаратен (пневматичен лимфен дренаж) , в резултат на което състоянието допълнително се е влошило – отокът се е разрастнал и е станал по твърд и плътен.
Към днешна дата отокът обхваща целия крайник – ходило, глезен, подбедрица и бедро. Големиат оток значително намалява подвижността в ставите и оказва негативно влияние върху качеството на живот. Пациентката съобщава и за чувство на тежест, опъване и дискомфорт в крайника.
При първото посещение в кабинета по кинезитерапия на 26.07.2021 беше свалена анамнеза и беше направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия и тест на Stemmer. Резултатите показват характерни за лимфедем промени:
• Отокът е асиметричен т.е засяга само десния крайник;
• Крайникът е деформиран в областта на глезенната става и има кожни промени – кожата е опъната, лъскава, суха и болезнена заради вътрешното напрежение на тъканите.
• Отокът е твърд и е невъзможно да се повдигне кожна гънка в засегнатата зона;
• При повдигане на крайника и при покой отокът не спада;
• При натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди (тест на Stemmer ) се образува хлътване което остава продължително
• Резултати от сантиметрия показват значителен оток в зоната на ходилото, глезенната става и до средата на подбедрицата.
Фиг.1 – Оток на долен крайник при лимфедем
Фиг.2 – Тест на Stemmer – при натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди се образува хлътване което остава продължително.
Десен крак | Ляв крак | |
Ходило през os naviculare | 26,5 | 21 |
Глезенна става под глезените | 31 | 21 |
Глезенна става –през пета | 34 | 30,5 |
Подбедрица на 10 см под ръбана капачката | 38 | 33 |
Колянна става | 39 | 34 |
Бедро на 10 см над капачката | 43 | 38 |
Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение
На база на анамнезата и тежестта на проява на симптомите определихме, че става въпрос за първичен лимфедем е във втори стадий – отокът е втвърден и при натиск с палец хлътването е по-малко. При повдигане на крайника и покой отокът спада незначително. Крайникът е леко деформиран и има кожни промени – кожата е зачервена, лъскава, суха.
Терапия
Тъй като пациентката живее в друг град и няма възможност да отсъства от работа за повече от седмица, направихме само 5 процедури пълна противооточна (деконгестивна) терапия (CDT) по системата на Dr. Vodder.
Поради много голямата давност на отока и твърде недостатъчното време за терапия целта при тази пациентка не е пълното намаляване на отока, а оптимално подобряване и запазване на състоянието и превенция на усложнения.
В края на терапевтичния курс са отчетени значимо намаляване на отока, подобряване на обема на движение в ставите, както и подобряване на субективното състояние – намаляване на чувството за болка, тежест и опъване.
Десен крак | Ляв крак | |
Ходило през os naviculare | 21,5 | 21 |
Глезенна става под глезените | 24,5 | 21 |
Глезенна става –през пета | 31,5 | 30,5 |
Подбедрица на 10 см под ръбана капачката | 35 | 33 |
Колянна става | 36 | 34 |
Бедро на 10 см над капачката | 40 | 38 |
Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на терапевтичния курс
Фиг3. Намаляване на отока на долен крайник след прилагане на пълна противооточна терапия
Терапията комбинира няколко метода:
• Ръчен лимфен дренаж (MLD) – специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
• Компресионно бандажиране – от пръстите до нивото на ингвиналната гънка – за да не се позволи на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и за да се подпомогне правилната моторика на лимфната система и за да се задържи ефектът от мануалния лимфен дренаж се прилага компресионна терапия чрез циркулярно поставяне намногослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането.
Фиг.4 Компресионно бандажиране до ниво на ингвинална гънка
• Упражнения – комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно го увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, задължително с поставено компресивно средство.
• Грижа за кожата – първоначално кожата на засегнатия долен крайник беше суха, опъната и изтънена, което я прави лесно ранима и склонна към гъбични и възпалителни процеси. На пациентката са дадени насоки за грижа за кожата – ежедневно измиване със сапун с неутрално pH, старателно подсушаване и обилно хидратиране с подходяща козметика без добавени аромати, оцветители и парабени. Препоръчително е през летните месеци да се използват слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50), както и репиленти срещу ухапвания от насекоми.
• Компресионни чорапи –на пациентката е дадено предписание за носене на компресионен чорап (степен на компресия 3 и 4) до ниво на ингвиналната гънка.
За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362 815