Клиничен случай : пълна противооточна терапия (МЛД и бандажиране) при лимфедем в областта на ходило, глезен и подбедрица на крака.

Клиничен случай : пълна противооточна терапия (МЛД и бандажиране) при лимфедем в областта на ходило, глезен и подбедрица на крака.

Анамнезата е снета по данни на пациента – И.В , мъж на 29 години, студент в Англия. На 24.12.2020 година стъпва накриво с десния крак. Усеща болка, която на следващия ден се засилва, има оток и зачервяване в зоната на глезените и горната част на ходилото. През следващите дни пациентът прилага нестероидни противовъзпалителни, студени компреси и държи крака повдигнат, но симптомите не отшумяват.

На 06.01.2021 отокът е нарастнал значително и обхваща десния крак до средата на подбедрицата, кожата  е зачервена, болката е силна и постоянна. Освен локалната симптоматика на лице е и общо неразположение, температура и отпадналост.

Пациента постъпва за консултация в болница в Лондон. Направения преглед и образна диагностика не показват наличие на костни фрактури или сухожилни разкъсвания. След допълнителни изследвания и консултации със съдов хирург е поставена диагноза Първичен лимфедем.

На пациента е изписан перорален антибиотик по схема за овладяване на възпалителната симптоматика  и поради епидемиологичната ситуация с Covid-19  e изписан за домашно лечение. Тъй като през следващите дни симптомите не намаляват, е хоспитализиран за периода 14-19.01.2021г. и му е приложено интревенозно антибиотично лечение. Препоръчана му е противооточна терапия след отшумяване на острото възпаление.

При първото посещение в кабинета по кинезитерапия на 23.02.2021 беше свалена анамнеза и беше направен преглед, включващ оглед, палпация, сантиметрия и тест на Stemmer. Резултатите показват характерни за лимфедем промени:

• Отокът е асиметричен т.е засяга само десния крайник;
• Крайникът е леко деформиран и има кожни промени (фиг.1) – кожата е зачервена, лъскава, суха и болезнена заради вътрешното напрежение на тъканите.

Фиг.1 – Кожни промени и деформация на засегнат от лимфедем крайник

• Отокът е твърд и трудно се повдига кожна гънка в засегнатата зона;
• При повдигане на крайника и покой отокът спада незначително;
• При натиск с палец в зоната за отока за 10-15 секунди (тест на Stemmer ) се образува хлътване което остава продължително време и изчезва едва след 4,5 минути.

Фиг. 2 – Тест на Stemmer

Резултати от сантиметрия показват значителен оток в зоната на ходилото, глезенната става и до средата на подбедрицата.

Таблица 1. – Резултати от сантиметрия при първо посещение

Според тежестта на проява на симптомите определихме, че лимфедемът е във втори стадий – отокът се втвърдява и при натиск с палец хлътването е по-малко, но остава продължително време.

Терапия

В рамките на един месец на пациента беше направен курс от 18 процедури  пълна противооточна (деконгестивна) терапия (CDT) по системата на Dr. Vodder. В края на терапевтичния курс са отчетени пълно намаляване на отока и възвръщане на нормалните обиколки на засегнатия крайник.

Таблица 2 – Резултати от сантиметрия след приключване на терапевтичния курс

Фиг. 3 – Пълно намаляване на отока след приключване на терапевтичния курс

Терапията комбинира няколко метода: 

• Ръчен лимфен дренаж (MLD) – специализирана техника, чрез която се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално.
• Компресионно бандажиране – за да не се позволи на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и за да се подпомогне правилната моторика на лимфната система и за да се задържи ефектът от мануалния лимфен дренаж се прилага компресионна терапия чрез циркулярно поставяне намногослойни бандажни превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки под еластичните превръзки за по-равномерно разпределение на налягането.

През първите 12 процедури правихме компредионно бандажиране на целия крак – от пръстите до нивото на ингвиналната гънка (фиг.4).

Фиг. 4 – компресионно бандажиране на цял крак при оток на глезенна става

Когато отокът намаля значително и лимфната система възвърна транспортната си функция продължихме с бандажиране до ниво на коляното (фиг. 5), с цел по-голям комфорт и по-добра активност на пациента в ежедневието.

Фиг. 4 – компресионно бандажиране при оток на глезенна става –  в поддържаща фаза

• Упражнения – комплекс от ежедневни физически активности, като започнахме с по-леко натоварване и постепенно го увеличихме, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към по-интензивна активност. При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока. Упражненията се изпълняват сутрин и вечер, задължително с поставено компресивно средство.
• Грижа за кожата – първоначално кожата на засегнатия долен крайник беше суха, опъната и изтънена, което я прави лесно ранима и склонна към гъбични и възпалителни процеси.На пациента са дадени насоки за грижа за кожата – ежедневно измиване със сапун с неутрално pH, старателно подсушаване и  обилно хидратиране с подходяща козметика без добавени аромати, оцветители и парабени. Препоръчително е през летните месеци да се използват слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50), както и репиленти срещу ухапвания от насекоми.
• Компресионни чорапи – след като лимфедемът беше овладян и отокът отстранен, на пациента е дадено предписание за носене на компресионен чорап (степен на компресия 3 и 4) първоначално ежедневно, а на по-късен етап при по-продължително натоварване, физически упражнения, дълго пътуване, стоене в право и седнало положение.

За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362 815