Лимфедемът е хронично заболяване, което не застрашава пряко човешкия живот, но ако не се третира правилно и своевременно може да доведе до необратими кожни промени, чести инфекции, намалена подвижност на засегнатия крайник и значително влошено качество на живот и дори до инвалидизация.(Повече за лимфедема можете да видите ТУК.)
Въпреки че за лимфедемът все още няма лечение, чрез подходяща и комплексна терапия, фокусирана върху намаляване на отока и болката, състоянието може да контролира успешно и продължително.
За златен стандарт в терапията на лимфедем се приема т.нар пълна противооточна (деконгестивна) терапия (CDT), която е комбинация от няколко метода – ръчен лимфен дренаж, компресионно бандажиране, упражнения и грижа за кожата. Прилаганите методи трябва да бъдат адаптиран към специфичните изисквания на всеки пациент и лечението трябва да се прилага само от квалифициран терапевт.
1.Ръчен лимфен дренаж (MLD)
Ръчният лимфен дренаж (MLD) е техника, разработена от доктор Emil Vodder и съпругата му Dr. Estrid Vodder през 1936 г. в Париж за лечение на подути лимфни възли. В последствие техниката е развита и обогатена и днес е основна част от комплексната терапия при различни видове отоци – първичен или вторичен лимфедем, липедема, флебо-лимфостатичен оток, следоперативен оток, посттравматичен оток, хронична венозна недостатъчност, за намаляване на вътречерепното налягане при тежки мозъчни заболявания.
Фиг1. Emil et Estrid Vodder
Не трябва да се прилага при пациенти с декомпенсирана сърдечна недостатъчност, инфекциозни и възпалителни заболявания, неоплазии, разширени вени.
MLD е лек масаж с малък натиск върху кожата и посока, следваща лимфните съдове при който се използват изпомпващи, кръгообразни и повърхностни масажни техники (фиг.2). Той обаче е специализирана техника, фокусирана към лимфните съдове, с цел подпомагане потока на лимфната течност и не бива да се бърка с традиционния масаж.
Фиг.2 – Техники от мануален лимфен дренаж
Чрез MLD се стимулират лимфните възли и се предизвикват ритмични контракции на лимфната система, като по този начин се насочва и подобрява придвижването на застоялата в междуклетъчното пространство лимфна течност към от увредената част на тялото към области, където лимфната система функционира нормално. (Повече за структурата и функцията на лимфната система можете да видите ТУК.)
MLD е ефективен и като превантивно лечение, и като следоперативно рехабилитационно лечение, и има оптимални резултати, когато се комбинира с останалите елементи на пълната деконгестивна терапия.
Въпреки че има няколко различни методики за прилагане на МLD (школи на Vodder, Földi, Leduc или Casley-Smith) те имат някои сходни характеристики:
- Започва и завършва с дълбоко диафрагмално дишане, което стимулира отварянето на дълбоките лимфни пътища и подобрява движението на лимфната течността към сърцето .
- Първо се обработват незасегнатите лимфни възли в областта на тялото. Така те се дилатират (разширяват) и моториката им се ускорява, а това дава възможност на лимфната течност да се изтласка от засегнатата област в която се е образувал оток.
- Масажните движения се прилагат бавно и ритмично, като се използва съвсем лек натиск (около 4 kPa), с цел да не се предизвика спазъм на гладката мускулатура в съдовата стена, което би блокирало движението на лимфата.
2.Компресионна терапия
Основен принцип в терапията на лимфните отоци е, че отстраняването на излишната лимфна течност става само чрез изтласкването и от зоните на отока, където налягането и съпротивлението на тъканите са големи, към зони, където лимфните съдове не са увредени и налягането и съпротивлението са по-малки. Това се постига основно чрез MLD, но тъй като лимфната система не работи правилно, когато пациента се изправи и започне да и извършва нормалните си ежедневни дейности, под влияние на гравитацията отокът бързо се появява отново.
За да не се позволи на лимфната течност да се върне отново в зоните, от които е била изтласкана, и за да се подпомогне правилната моторика на лимфната система се прилага компресионна терапия.
Използват се различни компресиращи средства – многослойни бандажни превръзки, компресионни ръкави/чорапи или готови компресионни апликации, които се подбират според степента на лимфедем и етапа на терапията.
Във фазата на терапия са подходящи бандажните превръзки (текстилни еластични превръзки с различна ширина) и меки подложки (фиг.3), които се поставят под еластичните превръзки и служат за по-равномерно разпределение на налягането.
Фиг.3 – Бандажни превръзки и меки подложки
При бандажирането на крайниците винаги се започва от пръстите към центъра на тялото, като задължително се спазва правилото превръзката да бъде най-стегната около пръстите на ръцете и краката и да се разхлабва, докато се движи нагоре по крайника. Различната степен на компресия се постига не чрез по-голяма тензия а чрез повече слоеве (Фиг.4).
Фиг.4-Поставяне на компресионни бандажи на долен и горен крайник
Компресионните бандажи трябва да се поставят единствено от обучен терапевт, тъй като спазването на определена последователност и посоката на поставянето им и степента на тензия са от особена важност за ефективността на терапията.
След поставянето на компресивната превръзка тя се носи 24ч.,след което отново се прилага MLD и отново се прави бандажиране. Компресивната превръзка може да предизвиква известен дискомфорт на пациента, но не предизвикват болка и не пречи на обичайната му ежедневна активност.
В поддържащата фаза, когато лимфедемът е овладян, е задължително използването на компресионни чорапи, ръкавици и лимфни апликации с еластичен тейп, които да поддържат функцията на лимфната система и да не позволяват събиране на лимфна течност в дисталните части на тялото. Компресионните ръкави, чорапи, корсети и т.н са по-тънки и удобни в сравнение с компресионните бандажи и не затрудняват ежедневната дейност и спорт. При по-продължително натоварване, физически упражнения, дълго пътуване, стоене в право и седнало положение носенето на компресионни средства е задължително.
Фиг.5 Компресионни средства в поддържащата фаза
3.Упражнения
Ежедневната физическа активност е важна част, както от интензивната противооточна терапия, когато основната цел е да се намали отока, така и във фазата на поддържане на постигнатите резултати.
При извършване на активни и повтарящи се движения със засегнатия крайник, мускулните контракции играят роля на естествена мускулна помпа, която подпомага отичането на лимфната течност и намаляването на отока.
Изпълняват се леки упражнения – аеробни, силови, за еластичност и гъвкавост. Тренировъчната програма се изготвя от специалист и е съобразена със степента на отока, фазата на терапия, физическото състояние на пациента.
Упражненията се изпълняват задължително с поставено компресивно средство, което според етапа на лечение може да е компресионен бандаж – във фазата на интензивна терапия, или компресионен чорап/ръкав- във във фазата на поддържаща терапия.
Физическата активност започва от по-ниско ниво на натоварване и постепенно се увеличава, което дава възможност на лимфната система да се адаптира към новото ниво на активност.
4.Грижа за кожата
При хронично нарушение на лимфния поток в зоната на отока възникват характерни кожни увреди – кожата е суха, опъната, изтъняла, пигментирана, лесно ранима и склонна към гъбични и възпалителни процеси. При по-големи отоци може да се наблюдава дори спонтанно изтичане на лимфна течност под формата на жълтеникаво сълзене.
Грижата за кожата е съществена част от ежедневната борба с лимфедема и последиците от него. Важно е кожата в засегнатата зона ежедневно да се измива със сапун с неутрално pH, след което да се подсуши старателно и да се хидратира обилно с подходяща козметика, която да подобри еластичността на епидермиса и да го предпази от напукване. Особено внимание се обръща на кожните гънки – те трябва да се много добре почистени и подсушени, тъй като замърсяването, влагата и триенето създават риск от гъбични инфекции и разязвяване.
Желателно е да се избягват козметични продукти с добавени аромати, оцветители и парабени, за да се намали рискът от дразнене и алергии. През летните месеци е препоръчително използването на слънцезащитни продукти с висок SPF-фактор (над 30-50 според типа кожа и продължителността на излагане на слънце), както и репиленти срещу ухапвания от насекоми.
При одрасквания, порязвания, ухапвания и каквито и да е травми по кожата в лимфедемната зона, нараняването трябва да се обработи с дезинфектант и антибиотичен крем, за да се намали риска от инфекции и усложнения.
При симптоми като повишена телесна температура (над 38°С), затопляне, зачервяване на кожата, болка и гноен секрет задължително трябва да се потърси медицинска помощ.
Други възможности за лечение на лимфедем
Апаратен (пневматичен лимфен дренаж) – чрез апарати, снабдени с надуваеми маншети се променя налягането на въздуха и се създава компресия и декомпресия (положително и отрицателно налягане), което имитира естествените мускулни контракции и се стимулира предвижването на лимфната течност от периферните части на крайниците към трупа.
Фиг.6 – Апаратен лимфен дренаж
Този тип терапия се прилага често при отоци и заболявания на кръвоносните съдове, но при лимфедем може да влоши състоянието, тъй като въздушната компресия травмира допълнително тъканта и причинява фиброзиране и втвърдяване на отока.
Еластичен тейпинг (Лимфтейпинг) – като допълнение към противооточната (деконгестивна) терапия (CDT) успешно могат да се поставят апликации с еластичен тейп по концепцията Кинематик Тейпинг.
Фиг.7 – Апликации с еластичен тейпинг за намаляване на оток при лимфедем
Еластичните ленти се залепят върху кожата в зоната на отока чрез специфична техника, която позволява повдигане на кожата в засегнатата зона и осигурява пространство в междуклетъчната тъкан, така че да се подобри отстраняването на натрупаната лимфна течност.
Фиг.8 -Намаляване на хематом и оток, на мястото на поставяне на еластичен тейп
Еластичните ленти са изработени от памучни влакта, хипоалергични са, не предизвикват дискомфорт и не ограничават движението при ежедневните активности. Могат да се мокрят и да останат залепени върху кожата на пациента в продължение на няколко дни.
Важно е апликациите с еластичен тейп да се правят само от сертифицирани специалисти, тъй като мястото, начина и посоката на залепянето им трябва да се съобразят с индивидуалните особености на пациента и състоянието на отока.
Медикаментозно лечение с диуретици– Не рядко при пациенти с отоци, включително и при лимфедел се назначава терапия с диуретици. Тези медикаменти обаче са противопоказни при лимфедем, тъй като отстраняването на течностите води до обезводняване на интерстициума, а от там и повишена концентрация на плазмените протеини, забавяне на транспорта им и ускорена пролиферация на съединителната тъкан от където следва фиброзиране и втвърдяване на отока.
Хирургични интервенции с цел да се подпомогне лимфния поток. Микрохирургично лимфните съдове от увредените зони се свързват с венули, за да се подобри лимфния дренаж или чрез байпас се свързват с функциониращи лимфни съдове. Този тип радикални интервенци на са много разпространени, тъй като ползите и вредите в резултат от тях са спорни и изискват още наблюдения и проучвания.
Липосукция и отстраняване на излишна тъкан – при пациенти със зътлъстяване и екстремни случаи на лимфедем се отстранява подкожна тъкан от засегнатите зони.
За контакти: Даниела Добрева – Димитрова, Кинезитерапевт 0885 362 815